严重感染,有创伤、大手术的人群

无传染性

由于mods及mof的发病机制十分复杂,因而临床表现多样,为便于观察,目前将临床上的表现一般可以分为下列四期,但是临床的过程也并非能如此清楚地分开.
1.第一期 :此期患者临床表现隐匿,外表似乎正常或基础病未加重,但可有气急及呼吸性碱中毒,回心血量轻度增加和肾功能有早期改变,一般第一期患者体格检查时可能正常,然而详细检查发现,他们的血液需求量稍高,肾功能可能异常,所有其他器官的功能也可能异常,一般出现在休克与创伤后,经过复苏,呼吸在25~30次/min以上,出现氧缺乏,这是肺功能不全的早期表现,开始时x片上很少观察到有异常变化,无湿啰音,可有粗糙鼾音,因缺氧而代偿性过度通气产生呼吸性碱中毒,paco2下降.
2.第二期 :患者经过早期复苏之后,循环稳定,肾功能正常,术后12h或更长一些时间,患者进入第二期后,出现病态,轻度病容或基础病加重,血流动力学可为高排低阻型,呼吸急促,缺氧明显,有呼吸性碱中毒,187/" class="s-link">氮质血症,可出现黄疸和血小板数下降,临床上详细观察各种器官系统表明每一系统都有轻度的功能异常,这些异常可较容易检出,出现呼吸窘迫,频率加快,pao2明显降低,肺底部出现湿啰音,x片显示肺纹理加重,此时虽提高氧的吸入,pao2仍不能提高到相应的水平.
3.第三期 :进入第三期后,任何人都可发现患者患病,遗憾的是,上述许多患者的治疗均在此阶段开始,每个器官系统都有明显的临床异常表现,有明显的mof表现,病情危重,休克,心排血量减少,水肿,严重缺氧和187/" class="s-link">氮质血症,出现154/" class="s-link">代谢性酸中毒和高血糖,血液系统出现凝血异常,呼吸进行性困难,出现青紫,两肺啰音增多,胸片出现两肺弥散性团块阴影到肺实变,虽然给以高浓度o2吸人,但是因肺内分流增加而pao2仍不能升高,paco2开始上升,此阶段患者必须用机械通气.
4.第四期: 第四期患者已处于濒死状态,心脏负荷增加,呼吸不规则甚至暂停,少尿,重度酸中毒,氧耗增加,可出现肝性脑病和昏迷,此期多伴有多器官之衰竭,循环系统衰竭,心律失常,最终死于一个或多个维持生命器官系统的衰竭.

1.mods诊断要点必须强调以下几点:
(1)发生mods要有两个基本条件,一是机体遭受到严重打击,二是采用了20世纪70年代以来的现代治疗措施,包括复苏,生命支持和抗感染等,这些积极措施使许多患者经受住了严重创伤,休克或感染的早期打击,却往往难以摆脱随之而来的种种并发症,出现“失控的全身炎性反应综合征”,以至器官功能受损,进行性的mods发展为mof.
(2)与严重创伤,休克和感染及大手术后关系十分密切,但休克本身并不是mods.
(3)高分解代谢且外源性营养不能阻止自身消耗.
(4)高动力型循环,表现为高排低阻.
(5)病理学改变缺乏特异性,主要是广泛的炎性反应.
(6)一旦治愈可不遗留器官损伤的痕迹,也不转为慢性.
2.mof诊断要点 mof诊断要点必须强调以下几点:
(1)原发致伤因素必须是急性的,常见为严重创伤,休克,感染,大面积烧伤,急诊大手术等,而继发性损伤大都发生于远隔部位的组织器官,其来势凶猛,病死率很高.
(2)致病与发生mof必须有一定的间隔时间(>24h).
(3)患者在发生mof之前,大多数器官功能是良好的.
(4)器官功能的损伤是可逆的,一旦病理生理机制被阻断,器官功能可望恢复.
(5)mof与一些慢性疾病的终末期,肝肾综合征,肺脑综合征,心力衰竭合并肝,肾功能衰竭,癌症晚期合并脏器功能衰竭是完全两种不同的概念.
(6)若在发病24h之内死亡,属于复苏失败之列,不属于mof范围.

1.妥善供氧 在正常生理情况下,组织的氧耗量不决定于其氧供量;但在脓毒性反应、ards或msof,氧耗量则与其氧供量密切相关,氧供不足多由于器官和微血管内分布不均所致,如某些组织灌注过多,而其他组织则灌注不足形成片状区器官受损.慎重妥善供氧,当氧供增加,随时测定其氧耗量,要维持心脏指数在 4.5l/(min·m2),氧供在600ml/(min·m2),氧耗在170ml/(min·m2),msof的生存率可望提高.
一旦发生呼吸功能衰竭,给予呼吸支持,低氧血症不能纠正时,采用peep.为防止气道内压增高,有利于分泌物的排出和减轻对心输出量的干扰,可采用高频正压通气.如呼吸衰竭仍不能改善者,选用体外循环模式氧合法(ecmo).
2.营养支持 代谢支持的新概念指明了从代谢水平处理msof的方向,代谢支持可为其恢复赢得了时间.从脓毒性状态到明显的msof,代谢改变的最终结果是高血糖、代谢高度亢进和免疫受损性分解代谢.不能采取惯用的tpn方案,否则病情反而恶化,co2生成增加,呼吸通气负担更重,过多的葡萄糖输入可损害肝功能,甚至出现高渗性非酮症性昏迷.代谢支持着重在支持器官的结构和功能,推进各种代谢通路,减少葡萄糖的负荷.增加脂肪和氨基酸的供应.每天葡萄糖供应控制在 200g以下;蛋白质供应比正常人高1倍,每天为1.5~2.5g/kg;热卡主要由脂肪提供,非蛋白质热卡∶氮为100∶1.加入谷氨酰胺以支持肠细胞,加入精氨酸以支持免疫系统.所用的氨基酸的比例也应予以注意.因为在msof的芳香族氨基酸(aaa)不能被肝脏利用以合成蛋白质,可用支链氨基酸 (bcaa)代替,bower提出含45% bcaa的氨基酸混合液可取得改善营养的良好效果.维生素和微量元素的补充也很重要.如血尿素氮或肌酐增加,只要尿量不少,不是限制蛋白摄入的充分理由.
现主张早期改用肠饲,既可支持宿主防御细菌的能力,降低代谢亢进程度,又可维持肠黏膜屏障功能,防止肠腔内菌丛平衡的破坏.提倡早期口服饮食,加入未消化和可发酵的纤维素,提供结肠细胞共生菌的营养.口服抗生素以对抗革兰阴性肠杆菌和白色念珠菌,保留厌氧菌以免革兰阴性杆菌过度生长,这就是近期受到重视的选择性肠道去污染疗法,可以降低肺炎,原发性菌血症和其他假孢菌属炎症,并发症达50%以上.
3.介质疗法 这是指根据细胞因子等介质在msof发生中的作用所采用减少其有害影响的方法,可分为下列几类:
(1)抗内毒素治疗:抗菌治疗有时对msof的作用不大,如合用抗内毒素治疗,可以降低革兰阴性菌脓毒病患者的死亡率.使用相应内毒素的抗体中和后可以减少炎症反应的损害,重点抑制活化的巨噬细胞,因为后者是超高代谢状态进入msof的主要致病源.
多黏菌素结合纤维(pmx-f)治疗犬内毒素性休克,效果良好.maqliulo推测半乳糖有直接对抗内毒素的作用,抗脂多糖抗体可迅速降低血浆内毒素浓度,并已应用于临床.
(2)抑制或阻断介质作用:重组人抗tnf抗体对革兰阳性和革兰阴性菌感染,或伴有巨噬细胞过度活跃的非细菌性炎症状态均有作用,但必须在发生损害之前或发生时即刻应用,另一种方法是设法阻断靶细胞的受体,不使与相应的细胞因子结合,如应用il-1受体拮抗药(il-1ra)先与il-1受体结合,可以达到上述目的.tnf单克隆抗体和布洛芬等非类固醇性抗炎药物已用以治疗ards.己酮可可碱能拮抗包括tnf在内的一些介质.抗脂多糖单克隆抗体和庆大霉素均能在感染的早期控制血循环中tnf的活性.
(3)作用于效应器的治疗:嗜中性白细胞氧化剂,蛋白酶或黄嘌呤氧化酶生成剂均可防止或限制嗜中性白细胞与内皮细胞的相互作用,cd11/cd18可防嗜中性白细胞的黏附.抗elam-1或抗icam-1抗体可作用于内皮细胞.环氧化酶阻滞药、钙通道拮抗药,以及多种免疫协调剂等尚在试用中.类固醇药物不起作用,有时反增加msof的死亡率.
(4)抗氧化剂和氧自由基清除剂:黄嘌呤氧化酶(xo)抑制剂在临床上已用于治疗ards,为抗休克、缺血性损伤的msof的治疗开创了新的途径,二甲基亚砜、甘露醇、过氧化氢酶、胡萝卜素、维生素c、维生素e、过氧化歧化酶(sod,其中尤以对后两者的应用已积累了不少经验.
机体中各器官的生理功能是相互联系和依存的,一个器官的功能损伤必然会影响和累及更多的器官,由此导致msof的发生.严重创伤、休克、低血流灌注、缺氧、脓毒性状态和内毒素血症是引发 msof的主要病因,但其中不能忽视细胞因子和各种介质的作用,针对后者的措施已为msof的治疗开创了新的途径.

及时处理原发病和外伤,清除坏死组织,引流脓肿,控制腹腔污染等等,都是很重要的措施,妥善处理大伤口的临界生机组织以及隐藏的肠道伤口(包括屏障破坏),以阻断持续的炎症反应.不要滥用广谱抗生素.

由于感染,持续炎症状态,供氧和组织灌注不足是发生msof的最常见和最重要的危机因素,应先予以控制和针对处理,如纠正休克,及时处理原发病和外伤,清除坏死组织,引流脓肿,控制腹腔污染等等,都是很重要的措施,妥善处理大伤口的临界生机组织以及隐藏的肠道伤口(包括屏障破坏),以阻断持续的炎症反应,从而减少白细胞系统的激活,不要滥用广谱抗生素,要注意保持肠腔内正常的细菌菌丛生态学,加强胃的正常杀菌作用,减少细菌及其毒素进入全身,提供充分的能量和合成底物,支持共生的厌氧菌,保持排便通畅,以减少结肠内细菌及其毒素.