无特殊人群

无传染性

无痛性心肌梗死的临床分型:
1.无痛症状性:常见症状有上腹部堵闷,不适,恶心,呕吐,胸闷,憋气,低血压状态,休克,突然心悸,心律失常,脑卒中,感染等,仅体检时可疑心肌梗死图形.
2.其他部位1/" class="s-link">疼痛性:主要表现为异位1/" class="s-link">疼痛,如上腹痛,牙痛,下颌痛,肩臂痛,下腹痛,足趾痛等.
3.完全无症状性:没有任何自觉症状,仅心电图发现可疑心肌梗死图形,亦无心肌酶学改变,可被心电向量图证实,多见于灶性或陈旧性心肌梗死.
凡遇到下列情况者需要及时作心电图及心肌酶学的动态观察,以便早期检出无痛性心肌梗死.
凡40岁以上突然发生心力衰竭或在慢性心力衰竭基础上突然加重而不能以其他原因解释者:
(1)中年以上:无明显原因突然发生低血压,休克者.
(2)突然意识障碍,晕厥,抽搐,偏瘫等脑循环障碍者.
(3)突然精神错乱,烦躁不安者.
(4)突然心慌,心律失常伴恶心,呕吐者.
(5)突然上腹痛,恶心,呕吐伴大汗淋漓者.
(6)突然出现异位1/" class="s-link">疼痛而无明显原因者.
(7)在慢性支气管炎感染的基础上,突然胸闷,气短,憋气加重,与肺部体征不符合者.
(8)在高血压,糖尿病的基础上,突然胸闷,气短,呼吸困难,大汗,血压下降者.

(一)实验室检查
血清心肌酶学及心肌标志物
在急性心肌梗死时,可出现ck、ck-mb、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等显著升高.
(二)其他辅助检查
1.心电图
在相应的心肌梗死的部位,可出现典型的病理性q波、st-t改变等,可进行定性、定位诊断.
2.放射性核素
利用缺血的心肌对放射性核素及其标记的化合物可选择性摄取之特点,放射性核素心肌显像可以发现梗死,确定梗死的范围和程度,测定心室功能,并可估计预后.
3.超声心动图
通过测定心室容量、室壁运动和左心室射血分数等情况,有助于确立急性心肌梗死的梗死部位、范围及左、右心室功能障碍程度,提供预后信息.

诊断无痛型心肌梗死应注意以下几点
(1)除描记12导联心电图外:应加描记v7~v9,v3r~v5r等导联,必要时高一肋间或降低一肋间描记,或进行胸前标记.
(2)在特征性病理性q波等心电图变化之前:应注意对应导联的st-t改变及急性损伤区传导阻滞等改变.
(3)如即刻描记心电图无改变时应及早检测血清心肌酶的变化.
当临床上遇到40岁以上,既往有高血压,糖尿病等病史,无明显诱因突然发生心力衰竭,低血压,休克,意识障碍,呼吸困难等症状时,应考虑到无痛性心肌梗死的可能性,及早动态观察心电图和心肌酶学改变,以便早期明确诊断.

治疗原则、程序和方法与一般心肌梗死大致相似,详见有关章节.但老年患者机体各系统均有较大改变,治疗上有很多的特殊性,临床应注意以下问题:
1.吸氧 老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患,吸氧显得更为重要.但常规高流量吸氧,可使原有肺心病患者po2升高、呼吸抑制,co2进一步潴留.通常采用鼻导管法持续低流量吸氧(1~2l/min),必须确保吸氧鼻导管的通畅;对于呼吸频率快,而张口呼吸者,鼻导管法给氧不能保证氧气的有效吸入,此时可选用面罩法,氧浓度以40%为宜.合并脑血管意外者,常有呼吸功能障碍,单纯自鼻导管或面罩吸氧常难以纠正严重的低氧血症,此时应考虑进行气管内插管,用呼吸机辅助通气.
2.镇静止痛药的应用 对有呼吸功能障碍,意识不清的患者,尤其既往有慢性肺部疾患,或合并脑血管意外患者,吗啡、哌替啶(度冷丁)及强镇静剂(如巴比妥类药物,氯丙嗪)等应禁用.因为这些药物可引起呼吸抑制,加重低氧血症,使心肌、脑缺氧进一步加剧,甚至小剂量亦有诱发呼吸功能衰竭的可能.如病人极度恐惧、谵语、狂躁不安或出现精神症状,可在严密观察监护下,给小剂量地西泮(安定)2.5~5mg肌内注射.常选水合氯醛10~15ml加生理盐水20ml保留灌肠.一旦出现呼吸抑制,应立即给予呼吸兴奋剂并进行辅助呼吸.
3.老年心肌梗死的治疗 老年心肌梗死患者的特点是冠状动脉病变的分支多,梗死范围大,心力衰竭、心源性休克等并发症较多,且常有肺、脑、肾等多系统病变,病死率较高.因此在选择溶栓治疗、介入治疗、抗凝治疗及应用正性肌力药物时均应慎重考虑.根据每个病人的具体情况慎重选用,以免出现不良反应.
由于无痛性心肌梗死中糖尿病患者较多,糖尿病病人发生急性心肌梗死,可使原已被控制的糖尿病加重,或使隐性糖尿病显现出来,因此必须严密观察,预防酮症酸中毒.此时应用胰岛素非常必要,早期若难以区别非糖尿病病人由于交感神经兴奋所致血糖升高和隐性糖尿病在心肌梗死后变成显性,最好加大极化液内的胰岛素用量并将10%葡萄糖液改为5%葡萄糖液.静脉内应用胰岛素的最大优点是可在短时间内根据血糖和尿糖调节单位时间内所用胰岛素剂量.开始胰岛素剂量的选择主要根据极化液中的含糖量和尿糖量,尔后根据血糖进行调整,以血糖控制在8.0~10.0mmol/l为宜,避免发生低血糖.因低血糖可导致肾上腺素水平代偿性增高,加重心肌缺氧,使心肌梗死病情恶化或诱发心律失常.在心肌梗死急性期过后,且病人无确切静脉途径给药的指征,可将胰岛素改为分次皮下注射,三餐前应查尿糖,并做好记录,以利观察尿糖水平与所用胰岛素剂量的关系,根据血、尿糖水平调节胰岛素用量.病程超过4~6周以后可改为精蛋白锌胰岛素皮下注射.两类口服降糖药均不宜应用,磺脲类药物有正性肌力作用,并能增强浦氏纤维的自律性,导致心肌耗氧量增加,心肌梗死范围扩大,诱发心律失常;双胍类药物在机体缺氧时,可引起乳酸中毒.

1.注意适当休息,勿过劳掌握动静结合,休息好,有利于疲劳的恢复;运动可以增强体力,增强抗病能力,两者相结合,可更好的恢复.
2.继续服用药物,做好护理.
3.保持良好的心态非常重要,保持心情舒畅,有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心.不要恐惧,只有这样,才能调动人的主观能动性,提高机体的免疫功能.
4.适当的营养供给,在如今的生活条件下,不宜过多强调高糖、高蛋白、高维生素及低脂肪饮食.但营养的搭配要平衡,荤素搭配,多吃蔬菜、水果、肉类、蛋奶类等,其摄入量依人的胖瘦来决定,严禁烟酒.

流行病学研究表明,冠心病是一种受多因素影响的疾病,甚至有研究将影响因素列有246种,许多流行病学家将影响冠心病发病的主要危险因素分为:①致动脉粥样硬化的因素,包括高血压,高血糖,脂肪代谢紊乱以及纤维蛋白原升高,②一些易患冠心病的生活习惯包括过量进食,缺乏体力活动,吸烟以及a型性格,③冠状动脉循环受累的临床指征,包括休息,运动或监测时心电图异常以及心肌灌注不良等,这些指征并非致冠状动脉病变的危险因素,但可预示冠状动脉已有相当程度的病变,④其他先天易患因素,如早期患冠心病的家族史.
由于流行病学的资料显示出冠心病是造成人类死亡的最重要的疾病之一,而临床上尚缺乏根治性措施,因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义,冠心病的预防包含着一级预防和二级预防两方面,一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素,以防止患病,减少发病率,二级预防是指对已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施,以预防病情复发或防止病情加重.
1.一级预防措施
冠心病的一级预防措施包括两种情况:
(1)健康教育:对整个人群进行健康知识教育,提高公民的自我保健意识,避免或改变不良习惯,如戒烟,注意合理饮食,适当运动,保持心理平衡等,从而减少冠心病的发生.
(2)控制高危因素:针对冠心病的高危人群,如高血压病,糖尿病,高脂血症,肥胖,吸烟以及有家族史等情况,给予积极处理,当然,这些危险因素中有些是可以控制的,如高血压,高脂血症,糖尿病,肥胖,吸烟,少活动的生活方式等;而有些是无法改变的,如冠心病家族史,年龄,性别等,处理方法包括选用适当药物持续控制血压,纠正血脂代谢异常,戒烟限酒,适当体力活动,控制体重,控制糖尿病等.
2.二级预防措施
冠心病患者的二级预防内容也包括两个方面,第一方面包含了一级预防的内容,也即要控制好各种冠心病的危险因素;第二方面,采用已经验证过有效的药物,预防冠心病的复发和病情加重,目前已肯定有预防作用的药物有:
(1)抗血小板药:已有多项临床试验结果证实了阿司匹林可减少心肌梗死的发生和再梗死率,急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25%;如有阿司匹林不能耐受或过敏者,可选用氯吡格雷.
(2)β受体阻滞药:只要无禁忌证(如重度心力衰竭,严重心动过缓或呼吸系统疾病等),冠心病患者均应使用β受体阻滞药,尤其在发生过急性冠状动脉事件后;有资料显示急性心肌梗死后患者应用β受体阻滞药,可使病死率和再梗死率降低20%~25%,可采用的药物有美托洛尔,普奈洛尔,噻吗洛尔等.
(3)acei:多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者,已有许多临床试验(如save,aire,smile以及trace等)结果证实了acei降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后,射血分数<40%或室壁运动指数≤1.2,且无禁忌证的患者,均应使用acei,常用的有卡托普利,依那普利,贝那普利和福辛普利等.
(4)他汀类降脂药:从4s,care以及新近的hps等研究的结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗,不但使总病死率降低,生存率提高;而且需要行冠脉介入治疗或cabg的患者数量减少,这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能,抗炎作用,影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集,凝血,纤溶过程等功能,辛伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用.
另外,针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者,尽管还不能明确诊断为冠心病,但应视为冠心病的高危人群,给予积极预防,也可给予小剂量阿司匹林长期服用,并祛除血脂异常,高血压等危险因素.