无特定人群

无传染性

细菌性心包炎常为急性,暴发性疾病,前驱症状平均仅3天,通常都有高热,寒战,全身中毒症状及呼吸困难,多数患者没有典型的胸痛,几乎所有的患者有心动过速,不到半数的病人有心包摩擦音,突出的症状和体征与已知感染有关,如重症肺炎,脓胸,胸外科或外伤等,颈静脉怒张及奇脉,可能是心包积液的首先表现,脓性心包积液可发展为心包压塞和心包缩窄.
凡有脓毒败血症症状如寒战,高热及不能解释的呼吸困难,颈静脉怒张,心动过速,应考虑到并发细菌性心包炎的可能,结合实验室检查白细胞明显升高,血培养阳性,心电图st-t波改变,x线心影轮廓增大,心脏超声提示心包积液等,特别是心包穿刺抽出脓性或心包液培养出细菌可做出肯定诊断,强调指出,细菌性心包炎有时可被其原发病的症状所掩盖而致漏诊.

超声波检查、放射性核素检查和磁共振显像等,心包穿刺和心包活检则有助于确诊.心电图检查细菌性心包炎因累及心包脏层下的心肌和心包渗液的影响,心电图可出现如下的改变:
1.st段移位因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌,产生损伤和缺血.
2.t波改变由于心外膜下心肌纤维复极延迟.
3.细菌性心包炎的心电图演变典型演变可分四期:
(1)st段呈弓背向下抬高,t波高.一般细菌性心包炎为弥漫性病变,故出现于除avr和v1外所有导联,持续2天至2周左右.v6的st/t比值≥0.25.
(2)几天后st段回复到基线,t波减低、变平.
(3)t波呈对称型倒置并达最大深度,无对应导联相反的改变(除avr和v1直立外).可持续数周、数月或长期存在.
(4)t波恢复直立,一般在3个月内.病变较轻或局限时可有不典型的演变,出现部分导联的st段、t波的改变和仅有st段或t波改变.
4.p-r段移位除avr和v1导联外,p-r段压低,提示心包膜下心房肌受损.
5.qrs波低电压推测为心包渗液的电短路作用.如抽去心包渗液仍有低电压,应考虑与心包炎症纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关.
6.电交替p、qrs、t波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现.心脏收缩时有呈螺旋形摆动的倾向,正常时心包对它有限制作用.当大量心包渗液时,心脏似悬浮于液体中,摆动幅度明显增大,如心脏以心率一半的频率作“逆钟向转-然后回复”的反复规律性运动时,引起心脏电轴的交替改变.
7.心律失常窦性心动过速多见,部分发生房性心律失常,如房性早搏、房性心动过速、心房扑动或心房颤动.

本病应与心肌梗死,心肌病,急腹症及感染性心内膜炎鉴别,心包穿刺抽得的脓液作涂片检查和细菌培养有助于鉴别诊断.
在心前区听得心包摩擦音,则心包炎的诊断即可确立.在可能并发心包炎的疾病过程中,如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大,应考虑为心包炎伴有渗液的可能.渗液性心包炎与其他原因引起的心脏扩大的鉴别常发生困难.颈静脉扩张而伴有奇脉、心尖搏动微弱、心音弱、无瓣膜杂音、有舒张早期额外音;x线检查或心脏计波摄影示心脏正常轮廓消失、搏动微弱;心电图示低电压、st-t的改变而qt间期不延长等有利于前者的诊断.

一旦细菌性心包炎的诊断成立,除全身使用足量的抗生素外,仍应立即施行心包切开术因为全身抗生素治疗及向心包腔内注入抗生素皆不能防止腔内脓液的形成,甚至可因大量心包积液而引起心脏压塞,或因包裹性积脓形成而发展成缩窄性心包炎.对于有些稠厚的化脓性积液形成小腔需做广泛的心包切开术达到充分引流以预防发生缩窄性心包炎.根据心包积液性质及血培养的结果或药物敏感试验选用敏感的抗生素,必要时需多种抗生素联合使用.抗生素的剂量须足量、疗程应充分,在感染控制后仍需维持2周.
细菌性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗.患者宜卧床休息.胸痛时给予镇静剂,必要时使用吗啡类药物或左侧星状神经节封闭.
心包渗液引起心脏压塞时应作心包穿刺抽液,可先作超声波检查确定穿刺的部位和方向.并将穿刺针与绝缘可靠的心电图机的胸导联电极相连结进行监护.还应预防性地使用阿托品,避免迷走性低血压反应.
穿刺的常用部位有两处:
1.胸骨剑突与左肋缘相交的尖角处
针尖向上略向后,紧贴胸骨后面推进,穿刺时患者采取半卧位.此穿刺点对少量渗液者易成功,不易损伤冠状血管,引流通畅,且不经过胸膜腔,故特别适用于化脓性心包炎以免遭污染.
2.左侧第五肋间心浊音界内侧1~2厘米
针尖向后向内推进,指向脊柱,穿刺时患者应取坐位.操作应注意无菌技术,针头推进应缓慢,如觉有心脏搏动,应将针头稍向后退,抽液不宜过快,在抽液后可将适量抗生素注入心包腔内.

1.卧床休息,取半卧位.
2.胸痛明显者可遵医嘱给予止痛药.镇静剂.
3.及时做好降温护理,更换病人衣裤,定时测量体温并做好记录.
4.给予持续低流量吸氧.
5.密切观察体温变化及抗结核药物和抗生素药物的作用、副作用.
6.一旦发现病人出现心包积液引起心脏压塞征象时,立即通知医师并协助抢救.
7.给高热量、高蛋白、高维生素饮食,水肿者应限制钠盐摄人.
8.保持大便通畅.

1.积极有效的治疗原发病,治疗肺炎球菌性肺炎和脓胸.
2.早期诊断,使用足量抗生素,必要时行心包切开引流,必须彻底引流,防止发生缩窄性心包炎.