本病的治疗首先应在确定何种类型pth增高明显,然后采取综合治疗措施,控制其在血中积聚,从而减轻尿毒症的症状,防止肾性骨病的发生.具体治疗方法如下:
1.减少磷的潴留 减少磷的潴留和控制高磷血症,是治疗crf时2-hpt的重要组成部分.可以通过减少饮食中磷的摄入,使用磷结合剂,加强透析,抑制pth介导的骨吸收等来实现之.
(1)饮食:正常成人每天饮食中磷的摄入为1.0~0.8g,crf者应控制在600~700mg以下.可以通过控制蛋白质的摄入而减少磷摄入,给乳类制剂,crf保守治疗者每天给蛋白质0.5~0.6g/kg,血透者1g/kg,腹透者1.5~2.0g/kg,不要给含镁的饮食和药物,以免血镁过高而促发软组织钙化.
(2)磷结合剂的使用:可供使用的磷结合剂有液体、片剂和胶囊.常用的有氢氧化铝凝胶、胶囊,还有硫糖铝、碳酸钙等,以液体效果佳,不良反应少.使用时应避免血磷过低,以免加重肾性骨病或产生软骨病.应注意在crf时应用铝制剂易发生铝中毒,引起大脑病变和加重贫血,因此服用铝制剂者应定期检测血铝.为了减少铝积聚所致的毒性,血磷降至正常后改用碳酸钙.碱性钙盐特别是碳酸钙,可以代替铝制剂、乳酸钙和枸橼酸钙;氯化钙由于其有酸化作用,一般不宜使用.
2.补充钙剂 crf时长期补充钙剂,不仅可以提高血钙浓度,而且还可降低血清碱性磷酸酶和pth水平,减少骨质的吸收和骨折的发生.但应注意在高磷血症时,口服大量的钙盐可产生较多的磷酸钙,导致软组织钙化的危险.应在血磷低于1.78mmol/l(5.5mg/dl)时补钙为宜.碳酸钙价廉、无味,易于耐受,并能结合肠道磷由粪中排出,还能纠正酸中毒,宜首选应用.小量多次给予钙剂有利于最大限度地促使钙的吸收.
3.1,25-(oh)2d3的使用 crf时存在不同程度的1,25-(oh)2d3的不足,使用1,25-(oh)2d3对严重的继发性甲旁亢有效.其有效剂量为0.25~1µg/d,应用有效剂量的1,25-(oh)2d3后,肌无力和骨痛等临床症状得以明显改善,血钙升高,继而碱性磷酸酶和pth降低,骨质吸收减少.不良反应为高血钙、高血磷,应用时密切监测钙、磷血浓度,若发生高血钙和高血磷时应暂停治疗.近年来人们推崇口服1,25-(oh)2d3或1α-(oh)d3(0.25~0.5µg/d)的主要原因是该药能提高肠钙的吸收,而且由于1,25-(oh)2d3与pth之间存在反馈调节关系,pth可激活1α-羟化酶,促使1,25-(oh) 2d3的形成,而1,25-(oh) 2d则可反馈抑制pth的合成和分泌.新近还发现,其人工合成的同类物22-氧-1,25-(oh) 2d3也能明显地降低实验性肾功能衰竭的大鼠发生继发性甲旁亢时pth的mrna水平,又无引起高钙血症之虞,可望成为治疗继发性甲旁亢的又一有前途的药物.
4.透析疗法 透析疗法不仅可以使血中尿素氮、肌酐降低,还可纠正血中钙磷变化,透析液中适宜的钙浓度,可以提高血钙,抑制甲旁亢.不含磷透析液只能短期应用,否则可引起磷缺乏,产生软骨病和精神失常.应用透析性能较好聚丙烯透析膜,还能清除未能很好降解的pth产物.capd也是治疗高磷血症的好方法.
5.外科疗法 外科疗法主要是甲状旁腺切除术,只适用于内科治疗无效,而不能控制的严重的2-hpt患者.其指征有:
(1)持续发展的高钙血症,减少钙摄取量无效.
(2)充分透析情况下持续存在骨、关节痛,顽固的皮肤瘙痒和坏死性溃疡.
(3)pth持续升高,不能被1,25-(0h)2d3所抑制,碱性磷酸酶持续增高.
(4)重度广泛性骨外钙化和弥漫性动脉钙化.
(5)纤维性骨炎保守治疗效果不佳.
(6)影像学发现甲状旁腺肿大.
6.手术方式
(1)甲状旁腺全摘除术:术后发生永久性甲状旁腺功能低下和低钙血症,给治疗带来困难.
(2)甲状旁腺次全摘除术:传统的方法切除3只甲状旁腺,至多切除第4只的一半,但有时因发生血供障碍而致留存的甲状旁腺组织坏死,可引起持续性低血钙;但如继续透析治疗时,还会刺激甲状旁腺增生,再发的可能性大.
(3)甲状旁腺全摘除和前臂自家移植术:将甲状旁腺全摘出,同时将腺体的一部分在前臂内行自家移植,对治疗crf继发严重甲旁亢效果良好.其余的腺体组织冰冻保存,万一自家移植组织未能存活出现甲状旁腺功能低下时备用.
