(一)治疗
1.内科处理
(1)血压监护:平均血压在140(或170/110)mmhg以下,可不用降压药.如果血压偏低,可取头低平卧位数天.如果平均血压低于80(或100/60)mmhg.可采用缓和的升压药,同时要查明原因并予以纠正.
(2)降颅压及减轻脑水肿:有颅内压增高征象者,视病情轻重给予适当的脱水药,如20%甘露醇、10%甘油等.类固醇可用来防止或减轻脑水肿,避免或延缓脑梗死病人发生脑疝而死亡,故多被采用,以地塞米松效果为好,尤其对血压偏低者更适用.低温疗法能降低脑代谢和耗氧量,但易发生其他合并症,故需慎重地应用.
(3)低分子右旋糖酐:它能使血浆容量增加,使循环血液黏稠度降低,使微循环中血球凝聚及血栓形成的倾向降低.也可用羟乙基淀粉(706代血浆)静脉点滴.
(4)扩张血管:血管扩张剂宜在病程第1~2周时使用,以免早期使用加重脑水肿.使用中如血压下降或原有症状加重,应及时停药.星状神经节的阻滞用于扩张血管,似未见到明显效果.吸入5%二氧化碳虽能使正常人脑血流量增加50%~70%,但对缺血性卒中患者并未见到好处,因为脑梗死区血管对二氧化碳的反应消失而不引起扩张,正常脑区的血管扩张使血液从梗死区流入正常脑区,梗死区缺血更加严重,即所谓“脑内盗血现象”.
(5)抗凝治疗:对有血小板异常的病人可口服阿司匹林300mg,2~3次/d,术后应用600mg,2次/d;也可用双嘧达莫(潘生丁),或二者合用.阿司匹林应用于tia病人可减少tia发作及预防脑梗死的发生.纤维蛋白分解剂如链激酶和尿激酶曾被用以溶解脑血栓,但临床上也未见到明显效果,还有增加出血的危险.目前国外应用组织型纤溶酶原激活剂(tpa)溶解急性期血栓形成(发病9~12h以内),取得了初步效果.
(6)高压氧治疗:对一些局部脑血流量减少而发生卒中的病人,给高压氧1~2h能使其神经功能及脑电图改善.
(7)其他:对某些可予纠正的病因如血小板增多或聚集性增高、血脂异常等应给予及时检查及处理.保持呼吸道通畅等一般疗法,各种合并症的及时发现与治疗,也应充分重视.
尼莫地平在脑缺血或脑梗死的急性期使用,可明显增加脑血流量,但不能减少梗死灶的大小.光量子疗法治疗脑缺血病人,是将病人静脉血抽出进行紫外线照射和加氧处理后,回输体内,可使神经功能障碍得到一定程度改善.
2.颈动脉血栓内膜切除
(1)外科治疗的机制:研究表明,颈动脉管腔狭窄<70%时,脑血流(cbf)仍保持不变.可是,当狭窄≥70%,管腔横切面减少90%,即引起显著的cbf减少.由于脑有丰富的侧支循环,如脑底动脉环、颈内动脉与颈外动脉的交通支、软脑膜动脉间的交通支等,即使脑动脉完全阻塞,可不引起任何神经功能障碍.动脉管腔内血栓形成或栓塞是错综复杂的过程,受下列多种因素相互作用:血液成分、血管壁内膜、局部脑血流的特征如流速、漩涡等.颈动脉粥样硬化引起管腔高度狭窄是上述诸因素所促成的血栓所致.因此颈动脉血栓内膜切除能防治脑卒中,不仅由于增加cbf,而且消除了潜在的脑血栓和栓塞的根源.
(2)颈动脉狭窄常见的病因:
①动脉粥样硬化:最常见,常表现为多发性,累及颈总动脉分叉、颈部颈内动脉(ica)、海绵窦内ica、基底动脉和大脑中动脉(mca)等.在颈总动脉分叉的病变常同时累及颈总动脉(cca)的远心端和ica的近心端,病变主要沿动脉后壁扩展,提示局部脑血流冲击血管内膜所致.
②颈动脉纤维肌肉发育不良:为一种非炎症血管病,以引起颈动脉和肾动脉狭窄为其特征.好发于20~50岁白种女性.常同时累及双侧颈动脉、椎动脉,但cca分叉常不受累(异于动脉粥样硬化).20%~40%病人伴颅内动脉瘤.
③颈动脉内膜剥离:有外伤和自发两种.外伤者由于旋转暴力使颈过伸,颈动脉撞击于颈2横突上.自发者常伴动脉粥样硬化和纤维肌肉发育异常.本病在血管造影上有下列典型表现:cca分叉远端颈部颈动脉呈鸟嘴状狭窄或阻塞,可延伸达颅底,有时伴动脉瘤.
(3)手术适应证和禁忌证:
①适应证:
a.反复单侧颈动脉系统一过性缺血性发作(tia),颈动脉狭窄≥70%.如双侧动脉均有狭窄,选择前交通充盈侧先手术.如颈动脉近端、远端均有病灶,应选近端先手术.
b.如出现tia,表现短暂单眼盲(黑?)发作或轻型完全性脑卒中,ct无大的梗死或出血性梗死及占位征,增强ct无血-脑脊液屏障破坏表现.尽管颈动脉狭窄程度未达到上述标准,也应手术.
c.单纯椎基动脉系统tia,手术指征不强.但如椎动脉3、4段狭窄严重,伴颈动脉系统侧支供血者,也可手术.
d.无症状颈动脉狭窄者应根据狭窄程度、侧支循环、溃疡斑部位、ct、或mri脑梗死灶等决定手术与否.
e.轻型进行性脑卒中内科治疗无效者,并有ct表现.
②禁忌证:
a.中-重型完全性脑卒中.
b.有严重冠心病或其他器质性病变者.
c.颈动脉狭窄范围超过下颌角,达到颅底.
d.颈动脉完全阻塞,并且血管造影显示没有侧支逆流到达岩骨段ica.
(4)手术时间选择:迄今仍有争论.不论是短暂脑缺血发作(tia)或完全性脑卒中,如不治疗,脑缺血或梗死的再发率明显增高.因此及时检查和治疗是必要的.一般认为,对无上述危险因素者,ct无脑水肿、出血迹象,在发病后均应及早手术,对急性颈动脉阻塞,如血管造影显示侧支循环血流可到达岩骨段ica者,应急诊手术.
3.颅内外动脉吻合术
病人的选择:
(1)手术适应证:
①tia、轻型脑卒中、轻型完全性脑卒中经内科治疗无效者.
②脑缺血病人经全脑血管造影证实大脑中动脉狭窄或阻塞,侧支循环不良;颈内动脉狭窄或阻塞不适合作颈动脉内膜切除.
③一侧颈内动脉狭窄,对侧颈内动脉阻塞,欲做狭窄侧颈内动脉内膜切除者,应先作阻塞侧颅内外动脉吻合术.
④区域性脑血流测定有局部或偏侧脑低灌注.
(2)手术禁忌证:
①有严重全身性疾病,如肺、心、肝、肾及严重糖尿病者.
②中-重度完全脑卒中.
③脑血流测定有广泛中-重度缺血.
④脑血流测定正常者.
⑤脑卒中急性期.
手术中应根据解剖的具体情况选择血管合适部位进行吻合,另外,术中轻柔仔细地处理血管、熟练的显微血管吻合技术以及选择创伤小且得心应手的手术器械是手术成功的重要保证.
4.血管内支架成形术 支架成形术的适应证较广泛,从颈总动脉到颈内动脉虹吸部以下的任何部位的狭窄以及椎动脉狭窄,都可用这种方法,包括动脉粥样硬化、肌纤维发育不良所致狭窄、动脉慢性炎症、颈动脉内膜切除术后再狭窄、pta术中血管扩张不满意、pta术后动脉壁形成夹层或再狭窄.随着技术的进步,颅内脑血管狭窄也可为其适应证.
(1)禁忌证:①颅内动脉瘤或动静脉畸形;②颅内狭窄比颅外狭窄重;③急性期脉管炎.
(2)治疗要点:
①术前准备:所有病人于术前应行抗血小板聚集和抗凝治疗1周.
②手术方法:
a.局部麻醉,手术途径可经股动脉,也可经颈动脉或腋动脉.术中持续点滴肝素5000u,使凝血时间维持在200~250s.
b.造影和预扩张:以颈动脉为例.将8f导管鞘置入股动脉内,5f导管插入颈总动脉内造影,判断颈动脉狭窄的部位和程度.造影后将导引管插到颈总动脉,接近狭窄部位,将球囊成形和阻塞导管插入到狭窄段远端.用造影剂充盈使阻塞导管末端乳胶球囊扩张以阻断血流,然后以成形球囊扩张狭窄部位,将成形球囊导管撤出,通过带阀的导管接口将粥样硬化斑碎屑抽出体外,部分则冲入颈外动脉.再使阻断球囊回撤导管,完成造影和预扩张.再行造影以了解扩张情况.
c.支架置入:根据不同动脉及其狭窄程度选择适当导管.在颈总动脉选择支架直径为8mm,分叉部位为6~7mm,颈内动脉为5mm,长度一般为4cm,也可根据实际测量来选择.支架置入时应在导引管的引导下从股动脉鞘推进,尽可能准确地放在狭窄部位.放置时嘱病人尽量安静卧位不动,要有好的骨性标志作参考,支架远端一定要完全打开,支架放置后行造影观察效果.
(3)注意事项:
①动脉阻断耐受:多数病人对动脉阻断耐受性强,不能耐受者见于多发性狭窄.
②术后治疗量肝素维持到第2天,皮下注射肝素1个月,华法林治疗2~3个月.
③术后股动脉鞘保留到第2天,行造影后拔除.
5.椎动脉减压术 椎动脉狭窄除了动脉硬化这个最常见的原因外,颈椎关节病的骨质增生也是原因之一.正常两侧椎动脉变异很大,可能一侧发育不良而主要依靠另一侧供血,此时若发育不良一侧受压则不出现症状;但如果后交通动脉发育好,能充分供应椎、基底动脉的侧支血流,即使两侧椎动脉都受压也可以不出现症状.
颈椎关节病压迫椎动脉造成的椎、基底动脉缺血症状在转头向后看、向上看、起床或改变身体姿势时出现.主要有头痛、视力障碍、四肢麻木、出冷汗、眩晕、恶心、呕吐等,偶有耳鸣及听力丧失或眩晕.骨质增生压迫颈神经根则有颈及肩部疼痛,少数有脑神经障碍,小脑体征,偶有半身运动及感觉障碍.x光平片可见颈椎关节骨质增生,椎间孔显著狭窄.血管造影检查除照常规的正、侧位片外,还可使头后仰或向一侧过度转动再拍片.向同侧转头使椎动脉受压增加,可造成近全梗阻.椎动脉受压部位多在颈5~6、颈4~5、颈5~7,多为一侧椎动脉受压,也可双侧都受压.
有临床症状,造影显示一侧或双侧椎动脉受压狭窄,均为手术指征.只有椎动脉向外移位而无狭窄的不必做手术.
6.大面积脑梗死去骨瓣减压术 大面积脑梗死占缺血性脑血管病的较少部分,死亡率和致残率较高.临床上根据梗死部位可分为大脑和小脑梗死.大脑大面积梗死多由大脑中动脉(mca)闭塞所致,占缺血性卒中的10%~15%.引起大面积脑梗死的常见原因主要有:颈内动脉(ica)剥离、动脉硬化性ica闭塞、心源性疾病.小脑大面积脑梗死占卒中病人的1.5%.国外研究发现,心源性栓塞为43%,动脉粥样硬化为35%,其他原因占22%.大面积脑梗死一旦形成,多表现为病情进行性加重,部分病人内科治疗有效,但仍有部分病人常规内科治疗无效,需行去骨瓣减压术.这种手术已在临床运用较久,近年报道有增多趋势.
(1)大面积大脑梗死:手术时机和适应证:常规内科治疗历来是治疗脑梗死的主要方法,已形成一套较完善的治疗方案,也是治疗大面积脑梗死的最基本和必要的手段.
对一部分大面积脑梗死的病人,经积极内科治疗后,病情仍进行性加重,若不进行减压手术,病人极有可能死亡.因此许多学者将此时进行的减压性手术称为“救命”性手术,是常规内科治疗的必要补充.去骨瓣减压术最早被用于解除当时无法定位的脑部肿瘤引起的颅内压升高,1935年greco曾对1例大面积脑梗死的病人施行去骨瓣减压术,以后曾有多位学者作过报道.这种治疗有四种目的:①保存生命;②阻止梗死扩大;③防止系统并发症;④有利于康复.
目前认可的手术适应证:
①病人经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期.
②ct见大面积脑梗死和水肿,中线结构侧移≥5mm,基底池受压.
③颅内压(icp)≥30mmhg.
④年龄≤70岁.
⑤排除系统疾病.
决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握.许多作者认为一旦有手术适应证,尽早手术可减少梗死面积,降低并发症,有利于以后康复.reike认为进行手术最晚不能超过的时间是:瞳孔已有改变,并对脱水等治疗无反应.当瞳孔已散大固定后即不宜手术,并认为连续icp监测可为早期手术提供指导作用,一旦脑干发生不可逆损伤,手术效果必差.koadziolka认为在出现第一个脑干体征时,即一侧瞳孔扩大,对光反应消失时宜尽快进行开颅减压术.而dalashaw则认为若神经功能进行性加重,不必等出现脑疝体征时即可行手术治疗.另外对主侧半球大面积脑梗死,认为最好不行此手术,因为即使病人术后得以生存,但生活质量较差.因此应根据病人的神经系统体征变化,连续 ct 检查和 icp 监测进行综合分析,决定最适合的手术时机.
(2)大面积小脑梗死:手术适应证及时机:小脑梗死后由于脑水肿而出现逐渐加重的占位效应.表现为脑干受压移位、四脑室移位变形,伴有阻塞性脑积水.临床表现除小脑症状外,还有脑干损害和icp升高症状.由于大面积小脑梗死死亡率极高,及时进行减压性手术的观点已在许多学者中形成共识,并认为手术是惟一有效的措施.
早在1956年fairburn和lindgren等首先报道枕下减压术治疗大面积小脑梗死.heros认为手术目的不是针对脑梗死本身,而是针对因脑水肿所继发的脑干受压和脑积水.因此对小脑梗死病人应密切观察神经系统体征变化,定期复查头颅ct和mri.另外决定是否进行手术治疗尚需对脑干原发和继发性损害进行鉴别,若发病一开始就有脑干体征,表明为原发性脑干梗死,如早期结合脑血管造影和mr检查则诊断更易明确.原发性脑干梗死不宜手术,继发性脑干受压则是手术指征.同时患者的年龄和全身情况也是选择手术应该考虑的因素.
目前对手术时机的选择仍有争议,多数作者认为一旦病人出现神志改变即可手术.chen等认为内科治疗无效、病情加重、再拖延必然致死时则有手术指征.heros曾根据小脑梗死的临床表现分为三期:早期为小脑症状;中期为脑干受压症状,但病人神志清楚;晚期病人昏迷,去皮质强直,伴有呼吸循环功能异常.许多作者认为heros的临床分期对手术时机的选择有指导作用,hornig根据这一分期在其治疗的36例病人中发现:中期病人虽可保守治疗持续一段时间,但多数于24h内出现继发性脑干损害和进入昏迷状态,一旦进入第三期则手术效果较差,因此他选择治疗的手术时间为第二期的早期,即使如此,他仍认为对进入第三期的病人,手术减压仍是惟一有效的选择.
(二)预后
现代外科治疗脑缺血利用半暗带的神经元耐受缺血的时间(治疗窗),采用各种方法恢复脑血流,挽救濒死的神经细胞.治疗窗的大小取决于缺血时间和有效侧支循环的建立.一般认为,人类的脑缺血治疗窗为缺血发生后3~6h,如侧支循环好,大脑中动脉阻断8h恢复血流,预后仍好.
