无特定人群

有传染性["母婴传播"]

传统分为以下类型:
1.假性肥大型181089/" class="s-link">肌营养不良(pseudohypertrophic muscular dystrophy)
x性连锁隐性遗传,基因位点在xp21,基因的缺陷可导致骨骼肌中其编码蛋白dystrophin的缺乏,分为duchenne和becker两型,前者起病年龄早,病情重,进展快,dystrophin几乎缺如;后者起病年龄较迟,病情相对较良性,dystrophin量减少或有质的改变.
(1)duxhenne型(duchenne muscular dystrophy,179519/" class="s-link">dmd):是181089/" class="s-link">肌营养不良中发病率最高,病情最为严重的一型,常早年致残并导致死亡,故称为“严重型”,几乎所有患者均为男孩,女孩患病极为罕见,多在3岁之后发病,可见患儿动作笨拙,跑,跳等均不及同龄小孩,因骨盆带及股四头肌等无力,致使行走缓慢,易跌倒,登楼上坡困难,下蹲或跌倒后起立费劲;站立时腰椎过度前凸,步行时挺腹和骨盆摆动呈“鸭步”样步态,仰卧起立时,必须先翻身与俯卧,以双手撑地再扶撑于双膝上,然后慢慢起立,称gower征,随病情发展累及肩带及上臂肌时,则双臂上举无力,呈翼状肩胛,萎缩无力的肌肉呈进行性加重,并可波及肋间肌等,假性肌肥大最常见于双侧腓肠肌,因肌纤维被结缔组织和脂肪所取代,变得肥大而坚硬,假肥大也可见于三角肌,股四头肌等其他部位的肌肉,肌腱反射减弱或消失,随肌萎缩无力之加重及关节活动的减少,可出现肌腱挛缩及关节强硬畸形,大约在12岁左右便不能站立和行走,不少患儿伴心1/" class="s-link">肌病变,心电图多有异常,如高r波,q波加深等,部分患儿智力低下,大约在20岁左右,病人多因呼吸衰竭,肺部感染及心力衰竭等原因而死亡.
(2)becker型(beker muscular dystrophy,bmd):与179519/" class="s-link">dmd相似,区别要点主要在于病程长,发展相对缓慢,有一段正常的生活期,故称之为“良性型”,本型一般在5~20岁发病,大约在出现症状后20余年才不能行走,四肢近端肌肉萎缩无力,尤以下肢明显,腓肠肌肥大常为早期征象,心肌受损及关节挛缩畸形较少见,智力一般正常,大多可存活至40~50岁.
2.emery-dreifuss181089/" class="s-link">肌营养不良
是一种少见的良性x连锁隐性遗传病,多于2~10岁发病,初期常表现上肢近端及肩胛带14/" class="s-link">肌无力,数年后逐渐累及骨盆带及下肢远端肌群,一般以胫骨前肌和腓骨14/" class="s-link">肌无力和萎缩最为明显,少数可伴有面肌轻度无力,本型常在早期出现颈,肘,膝,踝关节挛缩,几乎所有病人均伴有不同程度的心脏损害,可由心脏传导阻滞而突然致死.
3.面肩肱型181089/" class="s-link">肌营养不良(facioscapulohumeral muscular dystrophy,fshd)
为常染色体显性遗传病,男女均可罹患,发病年龄差异很大,一般为5~20岁.
病变主要侵犯面肌,肩胛带及上臂肌群,面肌受累时表现面部表情淡漠,闭眼,示齿力弱,不能蹙眉,皱额,鼓气,吹哨等,由于常合并口轮匝肌的假性肥大,以致上下嘴唇增厚而微噘,同时病变会延及双侧肩胛带及臂肌群,常为不对称性,以致患者双臂不能上举,外展不能过头,出现梳头,洗脸,穿衣等困难,由于肩胛带14/" class="s-link">肌无力萎缩,表现明显的翼状肩,有的表现游离肩或“衣架样肩胛”,可见三角肌,腓肠肌假性肥大,心肌受累罕见,晚期才累及骨盆带肌群,病情进展缓慢,一般预后较好.
4.肢带型181089/" class="s-link">肌营养不良(limb girdle muscular dystrophy,lgmd)
以往由于对该类病变认识甚少,只是根据临床症状和遗传方式来分型的,随着分子生物学研究的深入,bushby和beckmann(1995)根据基因分析的结果,对lgmd提出一个全新的分型命名,他们按遗传方式将lgmd分为两型:lgmd1代表常染色显性遗传,lgmd2代表常染色体隐性遗传;并在lgmd1或lgmd2后加字母表示不同的致病基因所导致的相应亚型,截止目前,lgmd1分为lgmd1a,1b和1c 3种类型;lgmd2则分lgmd2a,2b,2c,2d,2e,2f,2g和2h,共8种类型,在lgmd中,90%以上为lgmd2.
现将其中较常见的类型简述如下:
(1)lgmd1a型:基因定位于5q22.3-q31.3,其编码蛋白为myotilin,多在青壮年期间发病,初期表现为四肢近端无力,逐渐累及肢体远端,后期见有踝关节挛缩,病情进展缓慢,最终失去行走能力,血清cpk水平升高,emg呈肌源性损害.
(2)lgmd2a:基因定位于15q15.1-p121.1,其编码蛋白为calpain-3,临床严重程度不一,大部分表现较轻,发病年龄4~15岁,主要表现为双下肢近端无力,呈对称性,后累及肩胛带肌群,多于30岁左右丧失行走能力,有些患者可有腓肠肌假性肥大,但程度较轻,后期可有小腿肌挛缩,脊柱1/" class="s-link">强直,血清cpk水平明显升高.
(3)lgmd2c (重型儿童常染色体隐性遗传性181089/" class="s-link">肌营养不良,scarmd):基因定位于13q12,编码蛋白为r-sarcoglycan,病情严重,部分病例有类似179519/" class="s-link">dmd的病程,其他多介于179519/" class="s-link">dmd和bmd之间,发病年龄为3~12岁,首先侵犯骨盆带肌,以后波及胸部,颈部肌,尚伴有心肌受累,一般不影响智力,多有腓肠肌假性肥大,常于10~13岁丧失行走能力,30~40岁出现呼吸衰竭,血清cpk水平明显升高.
5.眼咽型181089/" class="s-link">肌营养不良(oculopharyngeal muscular dystrophy)
属常染色体显性遗传性1/" class="s-link">肌病,多在40岁左右起病,首先出现对称性眼外14/" class="s-link">肌无力和(或)眼睑下垂,后逐渐表现吞咽,构音困难,进展十分缓慢,少数患者以吞咽障碍作为首发症状,尚有些患者伴有轻度的面肌,咬肌,颞肌以及肢带肌等的无力和萎缩.
6.远端型181089/" class="s-link">肌营养不良(distal muscular dystrophy)
目前已将该型181089/" class="s-link">肌营养不良至少分为4个亚型,即常染色体显性遗传Ⅰ型,Ⅱ型及常染色体隐性遗传Ⅰ型,Ⅱ型,前者多出现在欧洲,而日本报道的病例多为常染色体隐性遗传Ⅰ型和Ⅱ型,该类1/" class="s-link">肌病的共同特点是:14/" class="s-link">肌无力主要表现在四肢的远端,以伸肌的无力和萎缩最明显;无感觉障碍及自主神经损害的表现;肌电图为肌源性损害,其中有些类型的病理学检查与遗传性包涵体1/" class="s-link">肌病相似.
7.1/" class="s-link">强直性181089/" class="s-link">肌营养不良(myotonic dystrophy)
本病为常染色体隐性遗传,致病基因定位于19q13.3,编码蛋白为1/" class="s-link">强直性181089/" class="s-link">肌营养不良蛋白激酶(myotonic dystrophy protein kinase,mdrk)或称dm-kinase(dmk),正常健康人的dmk有5~37个cag核苷酸重复序列,而1/" class="s-link">强直性181089/" class="s-link">肌营养不良患者该基因cag重复可达50~300个,此类由于三核苷酸串重复导致的疾病统称为三核苷酸重复疾病(triplet repeat diseases),本病的病理特点与其他类型的181089/" class="s-link">肌营养不良不同,肌纤维坏死和再生少见,而主要改变为肌纤维周边大量的肌浆块形成,内核肌纤维明显增多,纵切面可见核链形成,此外还可有选择性Ⅰ型纤维萎缩,因此现在有一种观点认为1/" class="s-link">强直型181089/" class="s-link">肌营养不良在分类上不属于181089/" class="s-link">肌营养不良,而属1/" class="s-link">强直性1/" class="s-link">肌病的范畴.
本病又称营养不良性肌1/" class="s-link">强直(dystrophia myotonica),临床分为成人型,先天型和轻症型三种类型,发病年龄和疾病的严重程度有关,发病越早,临床症状越重,头面诸肌,颈肌和四肢远端肌肉受累较重,表现为双睑下垂,咬肌和颊肌萎缩形成特有的“斧型脸”;胸锁乳突肌萎缩无力致使颈部弯曲,过度前倾,形成“天鹅颈”,早期即可有胫骨前14/" class="s-link">肌无力,萎缩和足下垂,咽喉肌受累可导致鼻音,语音单调,声音低钝,食管上部骨骼肌受累可引起食管扩张,随病情进展,近端肌群和骨骼肌也受累,腱反射低下或消失,肌1/" class="s-link">强直表现为轻轻叩击或电刺激后,肌肉出现自发性长时间收缩,大鱼际肌,舌肌和眼轮匝肌容易诱发,1/" class="s-link">强直症状可先于肌肉无力多年出现,有些患者早期可能被误诊为先天性肌1/" class="s-link">强直,先天型和婴儿期发病的1/" class="s-link">强直型181089/" class="s-link">肌营养不良,早期较长的一段时间内可无肌1/" class="s-link">强直症状,有些甚至在20~30岁以后才出现,本病多在15~20岁丧失行走能力,多数患者不能存活到正常寿命.
1/" class="s-link">强直型181089/" class="s-link">肌营养不良为多系统损害疾病,除肌萎缩,14/" class="s-link">肌无力和肌1/" class="s-link">强直外,还有内分泌系统损害如阳痿,脱发,睾丸萎缩,乳房肿大和卵巢功能下降;心脏损害如心律失常,房室传导阻滞;神经精神损害如精神发育迟滞,遗忘,多疑;眼部损害如晶体浑浊和白内障(见于90%的患者),有些患者还可以伴有运动感觉性周围神经病.

进行性肌营养不良的诊断:1.血清酶测定(1)血清肌酸磷酸激酶(cpk):cpk增高是诊断本病重要而敏感的指标,可在出生后或出现临床症状之前已有增高,当病程迁延时活力逐渐下降.亦可用于检查基因携带者,阳性率为60%一80%.异常显著增高(正常值的20~100倍)见于假肥大型、远端型miyoshi亚型和lgmd2c、2d、2e、2f.其他类型轻到中度升高.dmd和lgmd2晚期,因严重肌萎缩则血清ck明显下降.眼咽型血清ck正常.(2)血清肌红蛋白(m b):在本病早期及基因携带者中也多显著增高.(3)血清丙酮酸酶(pk):也很敏感,20岁以下正常男女血清pk值为1 19.00 u/dl,20岁以上男性为84.30μ/dl,女性为77.50 μ/dl.以上三项血清酶中cpk,pk的阳性率高于mb,三项综合检出率为70%左右.其他酶:如醛缩酶(ald),乳酸脱氢酶(ldh),谷草转氨酶(got),谷丙转氨酶(gpt)等,也可增高,但均非肌病的特异改变,亦不敏感.2.尿检查尿肌酸排出增多,肌酐减少.3.肌电图肌电图不仅能为肌病提供佐证,引导合适的活检部位,有时可区别不同类型的肌营养不良.沈定国曾检查80例dmd股四头肌emg,93%运动单位电位时限缩短,多相电位增加,64%有纤颤或正相电位,7%有肌强直活动;重收缩时96%出现病理干扰相.检查53例肢带型,37.5%有正相电位,62.6%有多相电位;重收缩时77.7%出现病理干扰相.眼肌型、远端型例数少,均示典型的肌原性损害.先天性肌病emg无特征性改变.bethlem指出becker型的emg除短程低伏动作电位外,还可见自发纤颤,正性失神经电位及高幅多相动作电位.我们在国内首次研究l7例肌营养不良的单纤维肌电图(sfemg)和巨肌电图(memg),前者的“jitter”值以平均相似差值(mcd)计,本病患者的mcd值异常增宽或减小,复合波形比例增加,而mcd值异常减少可能是本病的特征性表现.dmd患者的memg表现主要是运动单位波幅和区域略有提高,肌纤维大小多变、纤维和脂肪组织增生.4.肌活检肌组织活检常规染色法不能区分备类型的进行性肌营养不良症.免疫组织化学法检测肌细胞中特定蛋白可对各种类型肌营养不良进行鉴别.如抗肌萎缩蛋白抗体检测dmd和bmd ;用γ一肌聚糖蛋白抗体检测lgmd2c.5.心电图假肥大型肌营养不良常伴心肌损害等而有相应异常表现.6.ct和mri检查ct检查可发现病变肌肉呈密度减低影.ct可发现骨骼肌受损范围.mri可见变性肌肉呈不同程度的“虫蚀现象”.7.基因检查采用pcr、印迹杂交、dna测序法可以发现基因突变进行基因诊断.如用多重pcr法检测dmd型基因外显子的缺失,印迹杂交法可进行fshd基因诊断,dna测序可明确lgmd基因的突变碱基.鉴别诊断如下:1.少年近端型脊髓性肌萎缩为常染色体显性和隐性遗传.青少年起病,主要表现四肢近端对称性肌萎缩,有肌束震颤-肌电图为神经源性损害,肌肉病理可见群组性萎缩,符合失神经支配,基因检测显示染色体5qil—13的smn基因缺失、突变或移码等异常.2.慢性多发性肌炎无遗传史,病情进展较急性多发性肌炎缓慢.血清ck水平正常或轻度升高,肌肉病理符合肌炎改变,皮质类固醇疗效较好.3.肌病①强直性肌营养不良症无假肥大,肌强直多只限于舌肌、手肌和前臂,叩击可就地出现凹陷,片刻消失;用力握拳不能立即放松.②良性先天性肌张力不全无肌萎缩,cpk等酶不升高,易与先天型或进行性肌营养不良的婴儿期鉴别.③重症肌无力特征是易疲劳,眼肌多发,故应与眼肌型、眼咽肌型,跟咽胃肠肌型鉴别.它一般无肌萎缩,对艾亩酚(tensilon)、新斯的明试验都极敏惑,肌注后症状迅即消失.④多发性肌炎分布广,轻症迁延者有时可与肢带型混淆,但有肌痛、低热、血沉快,而无家族史.4.运动神经元疾病①婴儿型脊肌萎缩症发病一般较dmd更早,远端萎缩明显,可见肌束震颤.②进行性脊肌萎缩症有自发的纤颤和束颤,血清cpk不高,可与肢带型肌营养不良鉴别.③肌萎缩性侧索硬化症早期须与远端型肌营养不良鉴别,仔细端详不难发现纤颤、束颤,细心检查终可体会肌张力增高、腱反射亢进及病理反射等上下运动神经元损害的体征.5.肌萎缩侧索硬化症因手足小肌肉萎缩、无力应与远端型肌营养不良相鉴别.本病除肌肉萎缩、无力外,还有肌跳、肌张力高、腱反射亢进、病理征阳性.

根据临床症状和体征,参考家族遗传史,再加血清酶,肌电图和肌活检的阳性发现,常可确诊.
诊断要点
1.常有家族史.
2.病肌先累及四肢近端肌群,两侧对称有假性肥大,下肢无力,步态摇摆,gower's 征阳性;上肢举臂困难.
3.皮肤知觉正常,腱反射及浅反射无亢进,无肌颤动.
4.血cpk 显著增高是最敏感指标,有助于早期诊断;alt、ast、ldh 可有升高.

5.肌电图符合肌厚性损害;肌活检可见纤维变性;dystrophin 含量测定和pcr技术有助于诊断.
鉴别诊断
主要需与脊肌萎缩症,慢性多发性肌炎和线粒体肌病等进行鉴别,除临床病史和表现外,血清酶测定,肌电图和肌活检的结果在协助鉴别诊断上有重要价值.
1.少年型脊肌萎缩症(kugelberg-welander病)
一般为幼年期至青春起病,表现为进行性肢体近端肌无力和萎缩,故易与dmd/bmd相混淆,但本病男女均可罹患,多伴有肌束震颤,根据血清酶测定,肌电图及肌肉病理检查等特点,一般鉴别并不困难.
2.多发性肌炎
须与肢带型肌营养不良区别,多发性肌炎一般进展较快,肌无力的程度比肌萎缩明显,常有肌痛,无家族遗传史,且应用皮质类固醇治疗往往效果较好,通过肌肉活检可以明确鉴别.
3.重症肌无力
一般根据肌肉力弱呈波动性和易疲劳性,应用抗胆碱酯酶药物效应良好以及肌电图低频重复刺激出现递减现象等特点,作为与眼咽型肌营养不良进行鉴别.

本病目前尚无特效的治疗方法.只能采取对症疗法及一般支持疗法,包括应用维生素e、肌苷、加兰他敏、三磷腺苷、苯丙酸诺龙以及中药等.适当的功能锻炼,进行各关节充分被动运动,针灸、推拿、按摩等均可延缓更严重的肌无力、肌萎缩和关节挛缩的发生.
积极预防和治疗呼吸道感染,对延长患者的存活时间是有价值的.国外报道采用皮质类固醇作为dmd的治疗,对改善患者的肌力和运动功能,延缓病程的进展有一定作用.但长期应用这类药物副作用较大,且其远期疗效如何.还需作进一步观察.
有关dmd的基因治疗,目前还限于动物试验阶段.由于dys基因是迄今人类发现的最大基因之一,介导全长14kbcdna进入肌肉细胞尚难以实施.以往采用的病毒或非病毒转基因系统,都存在着转移效率低以及其他问题.新近匹兹堡大学的研究人员构建出一种小于4.2kb微型dys基因,可装载入腺病毒相关病毒载体,导入mdx鼠肌细胞,该转移系统可长期维持具有治疗意义的dys蛋白表达,这是dmd基因治疗方面最为引人注目的进展.干细胞是一种能分化为多种组织细胞的始祖细胞,有报道静脉注射正常造血干细胞,可使mdx大鼠造血功能重建,并部分恢复受累肌细胞dys的表达,因而干细胞移植在近年来也成为dmd治疗研究的又一热点.

①、保持乐观愉快的情绪.长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情.

预防本病的惟一有效手段是遗传咨询,产前诊断和选择性流产,特别对dmd/bmd,可采用生化方法,如血清cpk,mb检测,有助于判定致病基因携带者,分子生物学技术的应用,如cdna探针检测,pcr扩增,dys印迹及免疫荧光检查等,大大提高了dmd/bmd致病基因携带者的检出率,并可用于产前基因诊断,这对控制本病的发生具有极重要的意义.