无特殊人群

无传染性

1.骨骼病变
是主要的病变,而且是易提示诊断的表现,发生率80%~97.2%.
(1)身材瘦高,四肢细长,尤其是前臂和大腿:
①身高多>180cm.
②指距>身高(双手平伸,两中指距离-身高>7.6cm,有诊断价值.
③下半身(从耻骨联合到足底)>上半身(从头顶至耻骨联合),其比值>0.92(正常人≤0.92).
(2)蜘蛛指/趾样改变:
①指(趾)特别长,呈典型蜘蛛样改变,手与身高之比>11%,足与身高之比>15%.
②拇指征(thumb sign):拇指内收,其余4指握拳,拇指尖端超出手掌下侧缘,占一半左右本病病人具有此征.
③腕征(wrist sign):用一只手握住另一只手的桡骨茎突下方,拇指与小指在不加压条件下可接触,具有此征者占82%.
④掌骨指数及指骨指数均增大,正常人掌骨指数(metacarpal index)<8,本病患者掌骨指数>8.4(8.4~10.5),⑤其他指(趾)异常:可有杵状指,指(趾)蹼,手掌薄,扁平足.
(3)头颅骨病变:
①头长,面窄,凸腭;
②头颅指数>75.9.
③双眼距过宽或过窄,下颌长.
④齿列不齐,缺智齿等.
⑤双耳前伸或下垂,耳轮菲薄,形似老人.
(4)胸,脊椎畸形改变:
①鸡胸,扁平胸,漏斗胸;
②驼背,脊椎侧突或脊椎裂.
2.眼部病变
其发生率在63.8%~68.3%.
(1)双侧晶状体脱位或半脱位,其发生率占眼部病变83%~86.8%,全脱位者伴高度近视.
(2)视网膜剥离,虹膜震颤,白内障(发生于病变晚期),斜视,瞳孔缩小,继发性青光眼等.
3.心血管病变
是本病主要临床特征之一,可早至5岁,迟至60岁发病,呈进行性,临床发生率38.5%~60%;病理检查发现的发生率为95%~100%,主要病变为主动脉中层坏死,囊样扩张.
(1)主动脉病变:按其发生率依次为主动脉根部扩张伴主动脉瓣闭锁不全,升主动脉瘤,主动脉夹层分离等,bowers认为,伴或不伴有主动脉瓣反流的升主动脉扩张是诊断马方综合征的特征之一;而有主动脉瓣关闭不全者,多为男性,其舒张期杂音与风湿性主动脉瓣关闭不全者的部位不同,多位于胸骨右缘第2~4肋间,近年有学者指出,妊娠妇女夹层分离多为马方综合征.
(2)二尖瓣脱垂:由于二尖瓣黏液样变性,使瓣叶变薄,过长或腱索伸长致二尖瓣脱垂,严重者并发二尖瓣闭锁不全.
(3)冠状动脉受累:造成心绞痛或心肌梗死.
(4)其他先天性心血管畸形:如房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,肺动脐狭窄及扩张等.
(5)心脏增大,心律失常等.
心血管病变是马方综合征主要死亡原因,占本病死因70%~90%.
4.中枢神经系统病变
(1)硬脊膜膨出:是本病特征之一,以腰骶部硬脊膜膨出为多见,其特点为:
①发病率高(63%~66.7%).
②与其他三征(骨骼畸形,晶状体脱位,主动脉病变)的严重程度无一定关系.
③多无症状.
④需靠x线照片,ct/mri等检查方可发现.
⑤同时可合并脑膜瘤,系细胞外基质缺陷所致.
(2)蛛网膜下腔囊肿.
(3)盆腔脊膜膨出.
5.其他部位
(1)皮下脂肪稀少,肌肉发育不良.
(2)关节松弛,膨胀性萎缩纹或皱纹.
(3)腹股沟疝,脐疝,横膈疝等.

【诊断检查】诊断前提(1)对特定病例:如果无家族或遗传史者,至少需有两个不同系统的主要标准以及三分之一的器官受累;如果检出一个已知马方综合征的基因突变,一个系统中有一项主要标准和第二项系统受累即可诊断.(2)对特定病例的家属:在家族史中有一项主要标准、一个系统的一项主要标准和第二个系统受累即可诊断.(一)病史采集要点1.马方综合征累及多个器官系统,随年龄增长畸形呈进行性发展,但大多在婴儿期已有明显表现而足以确定诊断,其主要表现为:眼晶状体移位,蜘蛛脚样指(趾),身材瘦高,关节活动过度.胸廓畸形(漏斗胸或鸽子胸),脊柱侧凸或后凸畸形及扁平足,复发性髋脱位等.全身结缔组织张力不足引起腹股沟疝、膈疝、自发性气胸及肺气肿等(各系统具体临床表现详见后附的临床诊断标准).2.心血符系统病变中,以二尖瓣脱垂最常见.也可出现升主动脉扩张,可见于90%的马方综合征病人.主要临床表现常为心功能不全与升主动脉瘤的压迫症状,如心悸、胸闷、气促、胸前区痛等,也有典型心绞痛的发作.少数病人有咯血与双下肢浮肿.如发展成夹层动脉瘤则有胸前区剧烈疼痛等相应症状.(二)体格检查要点40%的患者具有马方综合征的典型体征:如躯体瘦长或形态异常、四肢过长、蜘蛛脚样指(趾)、晶状体脱位或高度近视.部分病人有胸骨畸形.关节韧带松弛呈抽屉征.心脏体检可发现脉压差增大,舒张压降低,周围血管征呈阳性表现.左心室明显扩大,主动脉瓣第二听诊区可闻及响亮的舒张期杂音.如合并二尖瓣病变则可在心尖区闻及舒张期或收缩期杂音.(三)辅助检查要点1.实验室检查血、尿常规和生化检查无特征性表现.如合并主动脉夹层动脉瘤的病人因假腔内血栓形成常合并贫血.2.全胸片检查合并主动脉瘤样扩张的病人x线胸片可见纵隔影增宽,主动脉根部与升主动脉影增大和(或)主动脉延长纤曲.心影主动脉型,向左下扩大.3.心电图表现常见电轴左偏,左室肥大与劳损;st段下降;少数见房性或室性心律失常.但心电图常缺乏特异性表现.4.超声心动图的主要特点①可显示主动脉形态、动脉瘤的大小、主动脉瓣、二尖瓣是否存在反流.合并主动脉夹层的病人可发现假腔的存在,内膜破裂口的位置.②了解各心腔的大小,左室射血分数等基本数据对确定诊断与治疗措施有重要作用.(四)进一步检查项目ct与磁共振显像:超高速ct与核磁共振能清楚的显示主动脉扩张的部位及程度,升主动脉瘤的大小、范围,是否存在夹层动脉瘤及内膜破口的位置等,是近年来发展较迅速的无创检查手段.(五)诊断标准一如前述,由于其表现在体格、眼及血管方面的特异体征,一般说来诊断并不困难,但由于其临床表现的差异很大,特别是对于隐性马方综合征往往造成诊断方面的困难及争论.1.标准的具体内容(1)骨骼系统:主要标准:以下表现至少有4项—鸡胸;漏斗胸需外科矫治;上部量/下部量的比例减少,或上肢跨长/身高的比值大于1.05;腕征、指征阳性;脊柱侧弯大于20°,或脊柱前移(侧弯计);肘关节外展减小(<170°);中踝中部关节脱位形成平足;任何程度的髋臼前凸(髂关节内陷)(x线片上确定).次要标准:中等程度的漏斗胸;关节活动异常增强;高腭弓,牙齿拥挤重叠;面部表征:长头—正常头颅指数为75.9或以下、颧骨发育不全、眼球内陷、缩颌、睑裂下斜.骨骼系统受累需符合的条件:至少有两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准.(2)眼睛系统:主要标准:晶状体脱位.次要标准:异常扁平角膜(角膜曲面计测量);眼球轴长增加(超声测量);虹膜或睫状肌发育不全致瞳孔缩小.眼睛系统受累需符合标准:主要标准或至少两项次要标准.(3)心血管系统:主要标准:升主动脉扩张伴或不伴主动脉瓣反流,以及至少valsava窦扩张;升主动脉夹层.次要标准:二尖瓣脱垂伴或不伴二尖瓣反流;主肺动脉扩张(在无瓣膜或外周肺动脉狭窄及其他明显原因下,年龄又小于40岁);二尖瓣环钙化(年龄小于40岁);降主动脉或腹主动脉扩张或夹层(50岁以下).心血管受累需符合的条件:有一项主要标准或一项次要标准即可.(4)肺系统:主要标准:无.次要标准:自发性气胸,肺尖肺大泡(胸片证实).如果一项存在即可认为肺系统受累.(5)皮肤和体包膜:主要标准:无.次要标准:皮纹萎缩(牵拉痕),与明显超重、妊娠或反复受压等无关;复发性疝或切口疝.一项次要标准存在即可认为皮肤或体包膜受累.(6)硬脑(脊)膜:主要标准:ct或mri发现硬脊膜膨出.次要标准:无.(7)家族或遗传史:主要标准:父母、子女或兄弟姊妹之一符合该诊断标准,fbn1基因中存在已知的导致马方综合征的突变,存在已知的与其家族中马方综合征患者相同的fbni基因单倍型.次要标准:无.由于家族或遗传史在诊断中意义重大,主要标准中必须有一项存在.【鉴别诊断】①先天性挛缩性蜘蛛指征;②家族性胸主动脉瘤,过去称为埃德海姆囊性中层坏死;③家族性主动脉夹层;④家族性晶状体脱位;⑤家族性类马方体型;⑥mass表型近视、二尖瓣脱垂、中度主动脉扩张和骨骼病变(马方综合征的骨骼次要标准);⑦家族性二尖瓣脱垂综合征;⑧stickler综合征遗传性关节炎病;⑨shprintzen-goldberg综合征.如果一个异乎寻常地高、消瘦的人有上述典型症状的任何一种,医生可以怀疑其患马方综合征.然而,许多的该综合征患者可以不出现任何症状和异常.治疗的主要目的是预防血管和眼睛的疾病.应每年检查一次眼睛.如果视力出现问题,应该立即就诊.利血平或普萘洛尔可用来减轻血流对管壁施加的压力,预防主动脉扩张和破裂.如果主动脉已出现扩张,有时需要手术修补或置换受损部位.患马方综合征的儿童身材往往趋向于长得很高.医生可以使用激素(雌激素和孕酮)来治疗长得太高的女孩.这种治疗通常可促使青春期在10岁时早熟,从而使其停止生长.马方综合征患者若希望生育应该寻求遗传咨询,以确定他们的孩子被遗传马方综合征的危险程度.

诊断
1.本综合征的诊断依据为
(1)特殊骨骼变化,即管状骨细长,尤以指,掌骨为著,骨皮质变薄,纤细,呈蜘蛛指样改变.
(2)先天性心血管异常.
(3)眼部症状.
(4)家族史.
以上临床4项标准中有3项者即可确诊,在前3项中仅出现2项改变即可诊断为不完全型马方综合征.
2.mckusick(1995)将马方综合征的心血管异常列为
(1)主动脉扩张(升主动脉,降主动脉),主动脉夹层瘤,主动脉瓣狭窄,动脉导管未闭.
(2)肺动脉异常(肺动脉扩张,肺动脉瘤).
(3)间隔缺损(房间隔缺损,室间隔缺损).
(4)瓣膜异常和伴有亚急性细菌性心内膜炎.
鉴别诊断
本病须与以下疾病相鉴别:
①同型胱氨酸尿症;
②风湿性主动脉瓣关闭不全;
③家族性二尖瓣脱垂或主动脉瓣脱垂;
④家族性主动脉瓣环扩张;
⑤先天性挛缩性蜘蛛样指(趾)等鉴别.

1.治疗原则 防治心血管并发症,内科对症支持治疗,有条件时外科治疗.
2.治疗措施 目前尚无特殊治疗方法.
(1)一般治疗:①避免剧烈运动;②防治感染;③补足大量维生素c,这对脯氨酸、赖氨酸羟化形成胶原有益.
(2)内科防治并发症:①同化雄激素,以促进蛋白合成,防止结缔组织损害.可口服去氢甲基睾丸素(methandrostenolone)5mg,1次/d,长期使用.②无心力衰竭者可用β受体阻滞药,以减轻升主动脉压力、防治q-t间期延长和室性心律失常.口服普萘洛尔(propranolol)10mg/次,3次/d;口服美托洛尔(betaloc)12.5~50mg/次,2~3次/d.③积极防治心力衰竭和心律失常.④防治眼部病变.
(3)外科手术治疗:手术指征:①严重主动脉瓣闭锁不全或二尖瓣闭锁不全者,②主动脉夹层分离或动脉夹层分离者,③合并其他先天性畸形者,④眼部病变等,可酌情纠正或争取早期手术.

日常护理
1、保持乐观愉快的情绪.长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情.

预防马方综合征有以下四项措施:
1.马方综合征的药物治疗,主要目的是减缓或推迟心血管病变的发生,防治室性心律失常.
2.定期的随访复查,终身应用β受体阻滞药.
3.限制大运动量的体育活动可以减缓和延迟心血管病变的发生和发展.
4.早诊断,早治疗,尽可能寻找病原,进行对因治疗.