高丙种球蛋白血症的诊断一、高丙种球蛋白血症的病史性别、年龄对于高丙种球蛋白血症的鉴别具有重要意义.自身免疫性疾病较多见于青年女性,而多发性骨髓瘤等浆细胞疾病则多见于中老年患者.二、高丙种球蛋白血症的体格检查1.皮肤黏膜 应注意有无贫血貌、黄染及瘀斑瘀点等.面部蝶形红斑提示系统性红斑狼疮,而肝掌、蜘蛛痣则是肝硬化的有力佐证.舌体肥大致吞咽、构音困难见于淀粉样变性.2.淋巴结 系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病可有全身淋巴结肿大.检查时应注意淋巴结分布、数量、大小、质地、活动度及有无压痛等.恶性淋巴瘤为进行性无痛性淋巴结肿大,但增殖率很高的淋巴瘤由于生长十分迅速,牵拉包膜也可导致明显疼痛.3.心脏 长期的贫血可出现心脏扩大、心动过速、收缩期杂音等,严重高球蛋白血症引起血容量增加,可诱发心力衰竭.心脏杂音性质变化可能为感染性心内膜炎的诊断提供线索.4.肺 肺部慢性感染如肺脓肿、脓胸、肺结核可引起反应性高球蛋白血症,此时肺部可出现相应体征.5.腹部 红斑狼疮、浆细胞病、恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病均可出现脾肿大.肝硬化门脉高压导致淤血性脾肿大,可同时出现腹部移动性浊音和腹壁静脉曲张等门脉高压征.6.骨骼、关节 某些结缔组织病可有特征性的关节畸形,如类风湿关节炎的手部关节呈“鹅颈”样,强直性脊柱炎者髋关节及脊柱活动受限.系统性红斑狼疮、风湿热、赖特综合征、炎症性肠病等均可有关节受累.多发性骨髓瘤由于溶骨性破坏,常引起骨折,多发性椎体压缩性骨折引起身高缩短.三、高丙种球蛋白血症的实验室及辅助检查l.血液一般检查包括红细胞计数、血红蛋白测定.白细胞及血小板计数、mcv、mch、mchc及网织红细胞测定,并且注意红细胞形态,有无缗钱样红细胞、howell-jolly小体、幼红、幼粒细胞,有无浆细胞等.高球蛋白血症患者红细胞沉降率均明显增快、血黏度增加.2.高丙种球蛋白血症的尿液检查多发性骨髓瘤(mm)、系统性红斑狼疮患者可有蛋白尿.部分患者有镜下血尿和(或)白细胞尿,少数可有管型尿.55%~80%mm患者尿中有本-同蛋白.当肾功能损害时尿比重降低.3.高丙种球蛋白血症的肝功能检查高球蛋白血症患者大多是通过肝功能检查发现.此外,自身免疫性肝病、病毒性肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮等均可出现肝功能损害,包括肝酶受血清胆红索升高.此时应进行一步肝炎标志物、自身抗体及影像学检查,有助于高球蛋白血症的鉴别诊断.4.血清蛋白电泳多克隆免疫球蛋白升高在γ区表现为基底宽且顶部圆钝的峰,单克隆免疫球蛋白则为峰高尖和基底狭窄,称为单株峰,单株峰以位于γ区多见,但亦可位于β和α2甚至很罕见地位于α1区带.本检验的敏感性不高,在m蛋白含量不高或免疫球蛋白分子不完整(重链病或轻链型mm所分泌)时.虽然血清中存在单克隆免疫球蛋白,血清蛋白电泳并无特征性发现,此时需要更敏感的方法加以确定.5.免疫球蛋白定量测定血清中各类型免疫球蛋白的含量,可以确定单株峰免疫球蛋白的类型有助于浆细胞病的分型.而多克隆免疫球蛋白增多的类型有助于疾病的鉴别诊断:慢性活动性感染造成igg升高,有时igm和iga也升高;igg、igm和iga均升高常见于肝硬化.ige升高是过敏性疾病的特异性指标,亦见于寄生虫感染及部分恶性肿瘤.6.免疫固定电泳血清和尿液应用免疫固定电泳技术可以确定有无单克隆免疫球蛋白及其亚型鉴别,并对其进行重链及轻链类型分析,灵敏度可达20~30mg/l.在单克隆免疫球蛋白的分类、定型以及确定少量单克隆免疫球蛋白中有着不可替代的作用,已成为多发性骨髓瘤诊断和疗效判断标准的检测方法.正常游离κ/λ比值为2:1,比值大于4或小于l疑有单克隆免疫球蛋白存在.7.自身抗体检测自身免疫性疾病是引起高丙种球蛋白血症的重要原因,此类疾病的诊断很大程度上依赖自身抗体的检测.自身抗体包括器官非特异性及器官特异性两大类,前者如类风湿因子、抗核抗体、抗ds-dna抗体、抗ena抗体谱及抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体等,引起自身免疾病.而器官特异性自身抗体则引起相应的器官损害,如抗甲状腺刺激激素抗体导致graves病、抗乙酰胆碱受体抗体导致重症肌无力等,可根据临床表现选择合适的抗体检测.8.高丙种球蛋白血症的骨髓检查对淋巴造血系统疾病的诊断和鉴别诊断有重要意义.9.高丙种球蛋白血症的影像学检查某些疾病在x线平片上有特征性改变如强直性脊柱炎的竹节样改变,多发性骨髓瘤的虫蚀样损害.常规胸片、b超等有可能及时发现相应部位的脓肿、结核及肝硬化等.心脏超声可发现瓣膜赘生物有助于感染性心内膜炎的诊断.ct较x摄片更为敏感,磁共振对软组织的分辨率较高,pet-ct更可区分病变组织的良恶性.10.高丙种球蛋白血症的活组织检查若体检发现淋巴结肿大或有异常肿块,活组织检查往往是确立诊断的重要方法,如恶性淋巴瘤及髓外浆细胞瘤的诊断.值得注意的是,淋巴结活检应尽量避免腹股沟部位,此处淋巴结常为反应性增生;尽量取下完整或部分淋巴结包膜,因为包膜的侵犯对淋巴瘤诊断非常重要.淋巴结病理变化十分复杂,在某些患者,可能需重复数次才能获得肯定的诊断.高丙种球蛋白血症的鉴别诊断高丙种球蛋白血症并非是某一疾病的诊断,而是若干疾病共同具有的一种实验室检查异常.患者通常因原发病的症状而就诊,因此高丙种球蛋白血症的鉴别诊断必须紧密结合临床表现和其他实验室检查.在多数情况下,原发病表现突出则诊断容易,而在表现不典型的病例,除详细地询问病史和体格检查外,区分升高的丙种球蛋白足单克隆性抑或多克隆性是鉴别诊断环节中至关重要的一步.一、单克隆免疫球蛋白升高1.浆细胞肿瘤包括多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症、孤立性骨浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤、浆细胞白血病、重链或轻链沉积病等.2.慢性淋巴细胞性白血病(简称慢淋)大约20%慢淋患者常规蛋白电泳可以发现m蛋白,慢淋表现为外周血和骨髓成熟小淋巴细胞增多,外周血wbc>10×10^9/l,淋巴细胞比例≥5×10^9/l,骨髓象增生明显活跃及上,成熟淋巴细胞≥40%.免疫表型为cd5和cd23阳性.早期可无症状,病情进展后出现贫血、血小板减少、肝睥淋巴结肿大等.若淋巴细胞总数未能达到诊断标准而其余条件符合,可诊断为单克隆b淋巴细胞增多症.3.b细胞淋巴瘤10%~15%患者血清中能检测到m蛋白,可能是igg、iga、igm类型,偶尔出现双克隆,临床以igm常见.套细胞淋巴瘤m蛋白发生率最高,达30%以上.淋巴瘤典型表现为进行性无痛性淋巴结肿大,部分患者伴有发热、消瘦、盗汗等症状.淋巴瘤种类繁多,确诊依赖淋巴结或病变的组织器官的活组织检查,在高度疑似患者,可以重复活检.免疫组化检查是淋巴瘤分型的重要手段,而正确的病理分型是确立诊断、指导治疗、判断预后的直接依据.4.poems综合征通常归入浆细胞病中,以多发性神经病变(polyneuropathy)、器官肿大(organomegaly)、内分泌病变(endocrinopathy)、m蛋白(monoclonal protem)和皮肤病变(skin changes)为特征.m蛋白含量一般不高,多为lgg和iga.其中m蛋白和周围神经病变是主要诊断依据.二、多克隆丙种球蛋白升高引起多克隆免疫球蛋白升高的疾病众多,大致可以分为以下六类.在很多情况下,患者可能存在一种以上引起免疫球蛋白升高的疾病,如肝硬化合并白发性腹膜炎、hiv感染合并淋巴瘤、淋巴瘤继发自身免疫性溶血性贫血等,因此不能满足于单一疾病诊断而忽略患者的其他临床表现.有时多克隆免疫球蛋白升高出现在疾病有明显临床表现之前,甚至有患者数年之后才明确诊断,因此对这类患者应定期随访.1.肝脏疾病在美周的一项研究中,多达60%以上多克隆免疫球蛋白升高是由肝脏疾病引起,包括病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、原发性硬化性胆管炎以及各种原因造成的肝硬化等.由于我国感染乙肝患者众多,可以预计这个比例还要高.肝功能检查中胆红素、转氨酶、白蛋白等有不同程度异常,肝炎病毒标志物及病毒dna、rna测定是肝炎病毒感染的指征;自身免疫性肝炎诊断相对困难,可检测抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗可溶性肝细胞抗原抗体等;原发性胆汁性肝硬化可查抗线粒体抗体;酒精性肝炎有长期大量饮酒史}肝豆状核变性患者血浆铜蓝蛋白大于200mg/l,角膜色素环阳性;血色病患者则有铁代谢的异常.在各种原因造成肝硬化失代偿时,可以出现腹水、食管胃底静脉曲张、淤血性脾肿大、肝性脑病等,结合影像学检查,诊断并不困难.2.感染细菌、病毒、真苗及支原体、衣原体等感染均可造成多克隆丙种球蛋白升高,特别是慢性感染.随着医学检测手段的不断进步,即使是深部感染如肺、肝、肾脓肿等亦较少漏诊,但结核、感染性心内膜炎等肓时表现较隐匿而不能及时确诊,应反复认真进行体格检查及微生物学检测并结台影像学加以明确.hiv感染在国内亦越来越常见,病毒对cd4淋巴细胞侵犯造成免疫紊乱,易并发机会性感染,造成免疫球蛋白升高.确诊依赖cd4/cd8及hiv抗体检测.3.结缔组织病及血管炎多数患者免疫系统紊乱,b细胞功能亢进.分泌多种自身抗体致免疫球蛋白水平升高.不同疾病自身抗体不同,临床表现也不相同.系统性红斑狼疮多发于育龄期女性,有关节痛、蝶形红斑、光过敏、浆膜腔积液、肾脏、血液、神经等多系统损害,自身抗体除ana阳性外,还有sm抗体、抗ds-dna抗体阳性有助诊断.类风湿关节炎有指间关节畸形和晨僵,rf滴度升高.混合性结缔组织病以高滴度的rnp抗体为特征,干燥综合征以抗ss-a和抗ss-b为标记性抗体,抗中性粒细胞胞浆抗体检查有助血管炎和韦格纳肉芽肿的诊断.但有些血管炎目前并未发现特异性抗体,诊断仍主要依靠临床及病理,如巨细胞动脉炎.4.淋巴造血组织疾病主要包括自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性症、再生障碍性贫血等免疫紊乱性疾病及castlman病、窦性组织细胞增生伴巨大淋巴结病等良性淋巴增殖性疾病;恶性瘴病则包括各种类型淋巴瘤、白血病等.血管免疫母细胞淋巴瘤以出现多克隆免疫球蛋白及合并自身免疾病为特征,由于免疫球蛋白非特异性地结合于红细胞表面而造成抗人球蛋白(coombs)试验假阳性,值得警惕.b细胞淋巴瘤大多表现为单克隆免疫球蛋白升高,但因被机体的免疫系统作为抗原识别而出现反应性多克隆免疫球蛋白升高,因此多克隆免疫球蛋白升高并不代表体内不存在恶性肿瘤.5.非血液系统恶性肿瘤如胃癌、卵巢癌、肾癌、肝细胞癌等.根据患者全身和局部症状和体征做出初步判断,确诊依靠活组织病理检查.6.其他伴有炎性反应的疾病部分高丙种球蛋白血症与免疫紊乱有关的疾病可出现多克隆免疫球蛋白升高,如graves病、桥本甲状腺炎、炎症性肠病、重症肌无力等.因其临床表现均较具有特征性,诊断并不困难.器官移植后高丙种球蛋白血症多发.
