临床表现:上尿路结石的主要临床表现是与活动有关的疼痛和血尿.其程度与结石的大小、位置、活动与否及是否并发感染和梗阻有关.一般肾盂内较大的结石,如鹿角状结石,因活动度小,常无明显临床症状.而较小的结石,常因停留或嵌顿于肾盂至膀胱的生理性狭窄处,故可引起明显的疼痛和血尿.上尿路结石引起的疼痛可为钝痛或绞痛.50%的病人都有间歇性发作的历史.疼痛部位位于背肋部、腰部或腹部,可为间断性疼痛或持续性疼痛.疼痛时,可仅为腰部不适或胀痛,活动或劳累可诱发或加重.肾绞痛为一种刀割样剧痛,病人剧痛难忍,辗转不安,常伴大汗、恶心、呕吐或腹胀.其疼痛放射的部位根据结石梗阻部位而有所不同.肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时,疼痛沿输尿管行径,放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧.输尿管中段梗阻时,疼痛放射至中下腹部,右侧极易与急性阑尾炎混淆.结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管开口处,常伴有尿频、尿急及尿道和阴茎头部放射痛.肾绞痛时体检常有肋脊角压痛,肾区叩击痛,腹肌紧张等体征.根据结石对粘膜的损伤程度不同,可表现为肉眼或镜下血尿,以后者更为常见.体力活动后血尿可加重.有时候活动后镜下血尿是上尿路结石的惟一临床表现.上尿路结石可引起梗阻或感染,梗阻引起肾积水,体检时可及肿大的肾脏.感染如急性肾盂肾炎或肾积脓时,可出现发热畏寒,疼痛进一步加重.双侧上尿路结石引起双侧完全性梗阻或弧肾上尿路结石完全性梗阻,可导致无尿,即所谓急性梗阻性无尿.

诊断检查:根据典型的临床表现,结合实验室检查及b超、x线检查,多数上尿路结石不难诊断.但不应满足于此,应同时了解结石的部位、大小、数目及有无梗阻和感染、肾功能受损的情况、结石成分和形成结石的原发病因.了解结石成分和形成结石的病因,有利于采取措施预防结石的复发.(一)病史询问病史中,应注意了解有无形成结石的原发病因和影响因素.以下几点内容值得强调.1.饮食:高蛋白饮食的摄入将增加尿钙、草酸、尿酸的分泌,降低尿ph值和降低尿枸橼酸的分泌.长期饮用牛奶可引起高钙尿症.大剂量vitc使用也可引起高草酸尿症.2.药物:使用皮质激素、含铅抗酸制剂、髓袢利尿剂、vitd可引起高钙尿症.白血病患者使用化疗药物可引起尿酸结石.3.感染:尿路感染,特别是产脲酶细菌的感染,可引起感染性结石.大约30%的草酸钙结石病人都有大肠杆菌感染的历史.4.活动水平:截瘫后长期卧床等制动综合征,可引起骨质脱钙,容易形成结石.5.系统性疾病:原发性甲状旁腺功能亢进、痛风、结节病、远端肾小管性酸中毒可引起肾结石.6.遗传:远端肾小管性酸中毒、胱氨酸尿症属遗传性疾病.家族中有多个成员罹患肾结石者结石复发的可能性可增加4倍.7.解剖:泌尿系统的梗阻,如先天性肾盂输尿管交界区狭窄,蹄铁肾、髓质海绵肾、前列腺增生、尿道狭窄都可产生肾结石.8.手术史:腹部手术史,如肠切除引起的短肠综合征,及术后腹泻等,都可引起高钙尿症.(二)泌尿系影像学检查1.泌尿系平片和断层平片:平片必须包括整个泌尿系统.90%以上的结石在x线片上显影,显影的深浅和结石的化学成分、大小和厚度有关.不同成分的肾结石按其显影的强弱程度依次排列为草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸和含钙尿酸盐.纯尿酸结石不显影.结石在平片上的显影程度受许多因素的影响,如结石小、肠气多、肥胖患者,显影常不满意,断层x线片能在不同层次照出更清晰的平片,对较小的结石也能显示.平片上显示的不透x线的阴影应与腹腔淋巴结钙化、静脉石、骨岛、肾结核和肾肿瘤的钙化相鉴别.2.排泄性尿路造影:可显示结石所致之肾结构和功能改变,有无引起结石的局部因素.阴性结石在显影的肾盂内表现为充盈缺损,类似占位性改变.在肾功能较差,显影欠佳时,可应用大剂量排泄性尿路造影.3.b型超声检查:结石表现为特殊声影.能发现平片上不能显示的小结石和透x线结石.可了解结石梗阻对肾脏结构的影响.4.膀胱镜检查和逆行肾盂造影:膀胱镜检查不作为常规检查.它适用于排泄性尿路造影仍诊断不明的情况,如1vp肾不显影或显影差、考虑阴性结石可能、排除结石f方输尿管的梗阻和狭窄.5.ct:对x光线不显影的尿酸结石,ct可以确诊.6.输尿管肾镜检查:kub未显示结石而ivp显示有充盈缺损,不能确诊,作此检查能明确诊断.(三)实验室检查实验室检查对上尿路结石的病因诊断极为重要,通常包括下述几项:1.血清检查:钙、磷、尿酸、血浆蛋白、血二氧化碳结合力、钾、钠、氯、肌酐等.2.尿液检查(1)尿常规:蛋白阴性或微量,酸碱度因结石成分不同而异.镜检可见红细胞,如合并感染,可见到脓细胞,有时尿中可见到结晶和结晶团块.(2)尿培养及细菌药物敏感试验.(3) 24小时尿液分析:测定钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠、氯化物、枸橼酸、肌酐等.3.结石成分分析.4.特殊代谢检查.如肾小管酸中毒的尿液检查、甲状旁腺功能亢进的代谢检查,高钙尿的实验室检查等.

上尿路结石的治疗概要:上尿路结石应尽可能找到并解除病因,防治结石复发.一般治疗,体外冲击波碎石、腔内技术取石、外科手术治疗、结石病因治疗、溶石治疗等综合措施.不同成分的尿路结石的特殊治疗.上尿路结石的详细治疗:治疗:上尿路结石的治疗不仅是解除疼痛,解除结石引起的尿路梗阻,保护肾脏功能,而且应尽可能找到并解除病因,防治结石复发.根据每个病人的全身状况,结石大小,结石成分,有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等,制订具体的防治方案.治疗应包括一般治疗,体外冲击波碎石、腔内技术取石、外科手术治疗、结石病因治疗、溶石治疗等综合措施.(一)一般疗法结石小于0.6cm,光滑,无尿路梗阻或感染,纯尿酸石及胱氨酸结石,可先采用保守疗法.直径小于0.4cm.光滑的结石,90%能自行排出.1.大量饮水:尽可能维持每日尿量2~3l,睡前及半夜饮水保持夜间尿液呈稀释状态,有利于减少晶体形成和促进小结石排出.2.肾绞痛的治疗:应用解痉止痛药物,如杜冷丁、吗啡、阿托品、钙通道阻滞剂,消炎痛、黄体酮,均能缓解肾绞痛.恶心、呕吐严重时,应静脉滴注葡萄糖和生理盐水补充液体或电解质,另外输液的利尿作用可减轻输尿管痉挛引起的疼痛.3.中西医结合治疗:对结石排出有促进作用.有多种方案,包括中、西药,解痉、利尿、针刺等,常用针刺穴位是肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等.常用中药有金钱草、石苇、滑石、车前子、鸡内金、木通、瞿麦、篇蓄等.4.纯尿酸石、胱氨酸结石、感染性结石、草酸钙结石的特殊内科治疗见后.(二)体外冲击波碎石与经皮肾镜取石、碎石术及输尿管肾镜取石、碎石术因为腔内泌尿外科及fswl的迅速发展,绝大多数上尿路结石不再需要开放手术即可达到治疗目的.该内容详见专章介绍.(三)手术治疗目前应用较少.手术治疗应解除尿路梗阻,保护肾脏功能,尽可能取尽结石,同时解除原发梗阻因素.手术前必须了解双侧肾功能.有感染应先抗感染治疗.输尿管结石手术,人手术室前需再作腹部平片,作最后定位.开放手术治疗方法简述如下:1.输尿管切开取石术:适用于嵌顿较久或经非手术治疗无效(eswl、输尿管肾镜取石术)的结石.根据结石部位选择手术径路.2.肾盂切开取石术:适用于大于1cm的结石或合并梗阻,感染的结石.3.肾窦内肾盂切开取石术:适用于肾内型肾盂,或结石较大经肾盂切开取石,易造成肾盂撕裂者.沿肾窦分离至肾内肾盂后切开.可向肾盏延伸扩大切口,以利于取出鹿角状结石.4.肾实质切开取石术:适用于肾盏结石经肾盂切开不能取出,或多数性肾盏结石.根据结石数目和部位,沿肾前后段段间线切开或于肾后侧作放射状切口.积水肾盏局部实质变薄时,可行局部小切口取石.5.无萎缩性肾切开取石术:指经肾实质切开取石而不影响和干扰肾血液供应,能最人限度保留功能肾组织.适用于复杂的鹿角形结石,或肾盏颈部狭窄需整形或重建者.用多普勒超声检查,或阻断前支或后支血管以显示段间线,于无血管区或血管间作切口.6.肾部分切除术:适用于位于肾下极或肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素的结石.7.凝块法肾盂切开取石术:肾盂内注入液状凝固剂,形成包含结石在内的凝块后,切开肾盂,整个取出凝块.适用于多数肾盏结石,活动度大的结石及易碎的结石.8.肾切除术:现已极少采用.只有一侧结石引起肾严重破坏、丧失功能或合并肾积脓,而对侧肾功能良好,方可考虑患肾切除术.9.肾造瘘术:双侧上尿路结石或孤肾上尿路结石引起急性梗阻性无尿,如患者一般状况差,不能耐受手术,可先行经皮肾造瘘术,解除肾功能较好一侧的梗阻,待情况改善后再处理结石.(四)不同成分的尿路结石的特殊治疗1.草酸钙结石(1)原发性甲旁亢:应首先治疗原发性甲旁亢,然后再处理结石,否则术后可能并发高血钙危象,危及生命.高血钙危象的确切治疗是甲状旁腺的切除.一旦作出原发性甲旁亢的诊断,应作颈部探查,约80%~90%可找到甲状旁腺腺瘤或腺癌,少数为甲状旁腺增生.单个腺瘤切除术后约25%的结石可自行溶解.甲状旁腺增生引起的功能亢进,应切除3腺体,术后对结石的疗效欠佳.(2)原发性高钙尿症:可采用以下药物治疗.1)噻嗪类利尿剂:惟一可降低尿钙的利尿药.该药能抑制肾近曲小管对na+、cl-的吸收,同时能增加远曲小管对钙的重吸收,并降低尿钙含量,其作用受pth的影响,还可促进尿镁、锌的排泄,降低尿草酸的浓度.另外,它可使血pth和1,25-(oh)2vitd3恢复正常.scholz, (1987)发现在未限制饮食的情况下,双氢克尿噻25mg,日服2次,尿钙排泄量比对照组降低2倍,钙清除率和钙/肌酐比值降低.研究表明,部分吸收性高钙尿病人在长期服用双氢克尿噻后不再有降低尿钙的作用.有并发骨病危险的Ⅰ型吸收性高钙尿病人(如生长期儿童、绝经后妇女)应首先选用噻嗪类利尿剂,当长期应用而减效时,可暂时用磷酸纤维素钠代替6个月,然后再恢复该药治疗.由于该药可产生低枸橼酸尿和低钾,因此有学者联合应用枸橼酸钾.对高尿酸尿Ⅰ型吸收性高钙尿者,可将该药和别嘌呤醇合用.因噻嗪类药有加重高血钙的作用,故禁用于原发性甲旁亢患者.2)磷酸纤维素钠:是一种非吸收性离子交换树脂,适用于治疗吸收性高钙尿Ⅰ型或对噻嗪类药物无效或不能耐受者,一般用量2.5~5.0g,每日3次.该药在肠道内与钙离子结合成不溶性复合物,可减少肠钙的吸收并降低尿钙.由于该药可结合其他二价离子如镁等,因此可引起镁缺乏,并因降低二价离子的草酸盐复合物,反而促使更多的草酸盐被吸收,继发高草酸尿,所以使用该药应同时口服镁剂,并限制草酸盐和钙的饮食摄入.通常用葡萄糖酸镁,1.0~1.5g,每日3次,与该药分开使用.3)正磷酸盐,可抑制1,25-(oh)2 vitd3的合成,直接影响钙的吸收而降低尿钙.治疗期间尿磷水平明显增加,故最适合于低磷血症性吸收性高钙尿,即pak所称的高钙尿Ⅲ型.此外,该药可提高尿焦磷酸盐的排泄,因而有防止结石形成的作用.该药禁用于感染性结石.4)枸橼酸钾:枸橼酸与钙鳌合,水溶性明显增加,故可降低尿钙浓度,防止含钙肾结石的形成.此外,该药还可防治和溶解尿酸结石.对吸收性高钙尿Ⅱ型病人,仅通过限制饮食及多饮水,就可使尿钙恢复正常.可采用低钙400~600mg/d,低草酸饮食和大量水分摄入.对高尿酸尿性草酸钙结石,可采用别嘌呤醇或枸橼酸钾治疗.(3)低枸橼酸尿草酸钙结石:主要采用枸橡酸钾,可增加尿枸橼酸浓度,由原来的低水平增加至正常范围.pak的临床试验表明,该药效果良好.(4)肠源性高草酸尿:治疗主要是补钙,以增加肠道内钙与草酸盐的结合,避免草酸盐吸收过多.补钙可采用高钙饮食或口服钙剂.为防止补钙过度,pak建议补充枸橼酸钙或同时服用嚷嗪类药物.另外,镁制剂可减少草酸盐的吸收,可选用葡萄糖酸镁0.5~1.0g,每日3次.(5)原发性高草酸尿:vitb6治疗比较有特效,每天400mg或更大剂量,一般服用10天后,可望使尿草酸下降,但有时不能降至正常范围.也有患者对vitb6治疗无效.如vitb6不能降低尿草酸,应建议患者多饮水,限制高草酸饮食,其次可试服氢氧化镁或无机磷酸以增加尿中草酸的溶解度.如患者需作肾移植术,术前必须将尿草酸降至正常,以保障移植肾可生存相当长一时间,否则即使肾移植成功,术后移植肾仍难免遭受破坏.(6)原因不明的含钙肾结石,约10%- 20%的含钙肾结石病人经系统检查,未发现任何代谢及尿液异常.采用正磷酸盐(每日含磷2g),可获一定预防效果.如患者用药后腹泻严重,也可用双氢克尿噻加别嘌呤醇预防结石复发.单纯多饮水及低钙饮食无显著预防效果.2.磷酸钙结石:纯磷酸钙结石见于远端肾小管性酸巾毒.如远端肾小管酸中毒并发磷酸钙结石,宜服用枸橼酸钾以降低尿钙.此外小苏打或枸橼酸合剂,均可纠正酸中毒,但如果停药将会复发.如患者仍有新结石形成,可口服磷酸钾合剂或双氢克尿噻以减少尿钙.3.尿酸结石(l)一般治疗:低嘌呤饮食和大量饮水.(2)别嘌呤醇,如患者不能耐受低嘌呤饮食或该方法不能降低高血尿酸,可口服别嘌呤醇,以期降低血尿酸和尿尿酸.约90%的病人疗效满意.该药起始剂量100mg,每日3次,再根据血尿酸浓度调整剂量.该药副作用少,有白细胞减少,胃肠道刺激症状,黄疸、肝炎、血小板减少及白内障等.(3)碱化尿液.碱化尿液可增加尿中尿酸溶解度,一般治疗至ph6-7,不宜超过7.首选药物是枸橼酸钾,该药不仅可升高尿ph值,而且大量钾离子以溶解度极高的单钾尿酸盐从尿中排出,故枸橼酸钾优于枸橼酸合剂和碳酸氢钠.如欲迅速溶解尿酸结石,可采用5%磷酸氢钠或1/6m乳酸钠溶液静脉滴注,乳酸钠输入后1~2小时内,可将尿ph维持在7.0,有利于尿酸结石迅速溶解.但使用过程中应警惕充血性心力衰竭及高钠血症的发生.一般认为,口服药物和静脉滴注溶石最适宜于无梗阻的纯尿酸结石或仅有部分梗阻尚无明显积水及尿路感染者.对顽固性的分解尿素细菌感染伴碱性尿,以及结石导致梗阻性无尿或少尿者,禁忌作全身碱化溶石治疗.(4)局部灌注溶石治疗:其适应证是:①手术取石后仍有残余结石,术中已放置肾造瘘管.②伴有严重尿路梗阻.③多发结石,分散在多个部位.④有严重心肾疾病不能耐受高钠负荷.溶石药物有1.0%~1.8%碳酸氢钠或tham溶液.rodman报道2例输尿管尿酸结石,分别经输尿管注入0.4%碳酸氢钠3天和7天,尿酸结石全部溶解.edisumo报道肾尿酸结石,经用tham液冲洗后,结石全部溶解.4.胱氨酸结石(l)饮食疗法:限制蛋氨酸摄入在成年人可能有一定作用,但对儿童患者限制饮食则不适当,因为可能影响儿童的大脑发育及身体生长.原则上,为降低胱氨酸的排泄,可采用低蛋氨酸饮食.(2)大量饮水:最简单和重要的方法.一般每日饮水量大于4l,最好能达到5-7l.为防止夜间高浓度的胱氨酸尿,建议睡前和晨2时各饮水500ml,同时多饮橘汁等果汁,可使尿液呈中性或偏碱性.(3)碱化尿液:胱氨酸的溶解度明显依赖尿ph值,维持尿ph在7~8,可预防新结石形成,并可使已存在的结石溶解.常用的碱化药物有枸橼酸钾、碳酸氢钠及枸橼酸合剂.(4)抗胱氨酸药物.在上述三种方法治疗无效时,才考虑使用抗胱氨酸药物.降低胱氨酸的药物属硫醇类,其作用原理是硫醇类二硫化物的交换反应.r'sh=r's-+h+r-s-s-r+r's= r-s-s-r’+rs-,通过交换反应,难溶的胱氨酸转变为水溶性的二硫化物衍生物.同时碱化尿液可加速上述交换反应.有以下五种药物可供采用:①d-青霉胺:使用本品需将尿胱氨酸控制在200mg/d以下,剂量为20mg/kg·d,一般为1g/d,偶可2g/d,分次空腹口服.因青霉胺可使磷酸吡哆醛失活,故建议常规补充vitb6,每日50mgo临床报道长期应用青霉胺可降低尿胱氨酸,而且长期服药达6-12个月,可溶解纯胱氨酸结石.青霉胺副作用较多,包括急性药物过敏反应,味觉障碍和药物性蛋白尿.既往有肾小球疾病或肾病综合征者,禁忌使用该药.妊娠妇女除非绝对必需,应严格控制使用.②α-巯丙酰甘氨酸(α-mpg).其作用与d青霉胺相同,而且体外试验表明,α-mpg溶解胱氨酸比青霉胺更有效.结石溶解成功与否取决于α-mpg剂量,尿液碱化和摄入水分的程度,是否连续服药及是否有含钙肾结石的存在.α-mpg的剂量取决于尿胱氨酸水平,一般为0.5~2.0g/d,从低剂量开始,逐渐增加至尿胱氨酸水平低于200mg/d.α-mpg的副作用很少.koide报道25例仅2例出现蛋白尿,减量后蛋白尿消失.roizzoni报道大剂量α-lvtpg(75mg/kg·d)用后产生肾病综合征,减量后蛋白尿消失.③乙酰半胱氨酸:mulvaney报道使用该药效果良好.剂量为200-500mg/kg·d,分次服用.一般成人为0.7g/d.分4次服.该药较安全,口服半致死量为5.5g/kg,未见有严重副作用的发生.其缺点是该药溶石效果不明显,且监测疗效困难,只能依靠24小时尿内胱氨酸排泄总量来估计疗效.④卡托普利(captopril):该药含有巯基,可同胱氨酸发生硫醇类交换反应,形成半胱氨酸-卡托普利二硫化物,其在25℃的同样条件下溶解度比胱氨酸高200倍.sloand首先应用卡托普利治疗2例纯合子型胱氨酸尿病人,起始剂量为12.5~50mg/d,以后逐渐增加到75~150mg/d,可降低尿胱氨酸排泄量约70%~93%,未见任何副作用.因此,长期服用可预防胱氨酸结石的形成.不过,其疗效尚待更多的临床报道.⑤vitc:尿中vitc,可转变为脱氢vitc,因此可为难溶的胱氨酸提供氢,通过还原反应转变为较易溶的半胱氨酸.asper首先使用大剂量vitc治疗,剂量一般为3~5g/d,可降低尿胱氨酸50%.需注意的是,大剂量vitc应用可能继发高草酸尿,甚至形成草酸钙结石.(5)局部灌注溶石治疗:该法对纯胱氨酸结石效果良好.溶石药物包括:①碱性药物或碱性缓冲剂,如碳酸氢钠及tham-e等,其中tham-e效果最好.②硫醇类药物,如d-青霉胺,α-mpg等.国内外均有报道使用该两类药物成功溶解胱氨酸结石.该法主要使用于有手术禁忌、手术取石困难或不易取尽、术后残留结石等.5.感染性结石:治疗方法包括:①低钙(700mg),低磷(1500mg)饮食及日夜大量饮水;②使用对细菌敏感的抗生素.③酸化尿液:可使用氯化铵3~9g/d,分3次口服.孟德立胺,有酸化尿液和杀死、抑制感染细菌的双重作用,常与氯化铵合用.剂量为1g,每日4次.④口服氢氧化铝凝胶40ml,每日4次,以期减少肠钙的吸收.⑤抗尿素酶药物aha: aha(乙酰异羟肟酸)分子结构与尿素相似,可竞争性抑制尿素酶的活性.该药无致癌作用,大剂量应用可致畸.根据griffth (1978)报道,48例感染性结石患者接受aha治疗3~60个月,患者年龄介于3~85岁,其中1/4出现贫血,1/5出现静脉炎.1例出现肺栓塞,此外尚有轻微头痛、胃肠紊乱、感觉迟钝、肌肉软弱或震颤等副作用.该药主要与抗生素配合治疗不能采用手术治疗的感染性结石,以控制其长大.⑥局部灌注溶石治疗:1959年mulvaney用10%renacidin溶解1例磷酸钙及磷酸镁铵结石,后因l例使用该药溶石导致死亡而被禁用.1971年henoy将此药更名为hemiacidrin,成功溶解7例有手术禁忌的肾感染性结石.以后相继有少数溶石成功的报道.