诊断标准
1.典型反应性关节炎 反应性关节炎的诊断主要靠病史及临床特点,实验室及影像学异常,对诊断有参考意义,但不具特异性,对于起病较急的非对称性下肢关节炎应首先考虑反应性关节炎的可能,若结合患者前驱感染史,并排除其他关节炎,一般可确定诊断,临床上,除关节炎的特点外,需注意患者有无黏膜皮肤损害,指甲病变,眼炎及内脏受累,kingsley和sieper在1996年提出的反应性关节炎分类标准对本病的诊断有一定意义.
hla-b27阳性,关节外表现(如结膜炎,虹膜炎,皮肤,心脏炎与ns病变等)或典型脊柱关节病的临床表现(腰痛,肌腱端炎等)不是反应性关节炎的必备条件.
1999年,sieper和braun发表了他们在第三次国际反应性关节炎研讨会上建议的诊断标准,并提议进行多中心协作研究,该标准强调了前驱感染的实验室检查.
2.不典型反应性关节炎 典型反应性关节炎的诊断一般不难,但对不典型的病例则需仔细询问病史及查体,一过性或轻症患者的肠道及泌尿道感染史或不洁性接触史往往对诊断很有帮助,需仔细询问,笔者发现不少患者无明显膝关节疼痛,但体检却有膝关节积液,说明仔细体格检查对发现体征及提示诊断很有意义.
3.链球菌感染后反应性关节炎 乙型溶血性链球菌感染后反应性关节炎(psrea)已逐渐被多数人认可,它不等同于急性风湿热,本病的特点包括:
①乙型溶血性链球菌感染史.
②非游走性关节炎/关节痛.
③结节性红斑或多形性红斑.
④部分患者有一过性肝损害.
⑤无心脏炎表现.
⑥抗链球菌溶血素“o”及抗脱氧核糖核酸酶b增高.
⑦咽拭子培养阳性.
⑧hla-drb1*01阳性率增加,表6列举了30例psrea的常见临床表现.
4.实验室检查 尿,便,咽拭子及生殖道分泌物培养对诊断及鉴定致病菌类型有重要意义,血沉,c-反应蛋白,关节液及自身抗体检查对反应性关节炎的诊断无特异性,但是,有助于对病情估计及与其他关节病的鉴别诊断,典型病例的诊断无需hla-b27测定,在不典型患者,hla-b27阳性提示反应性关节炎的可能性,但其阴性并不能除外本病的诊断.
鉴别诊断
依据病史及临床特点,反应性关节炎的诊断多无困难,但对不典型及慢性经过的病例,需注意与其他关节病的鉴别.
1.强直性脊柱炎 本病多为缓慢起病,以下腰背部疼痛为主,可呈上行性,患者可伴有非对称性下肢大关节疼痛或肿胀,以髋,膝,踝常见,亦可累及上肢关节,强直性脊柱炎的腰背疼痛及关节炎病程缓慢,与反应性关节炎的急性过程不同,此外,强直性脊柱炎的骶髂关节炎多呈对称性,脊柱受累为上行性,尽管本病亦可出现眼炎,皮肤黏膜损害及hla-b27阳性等,但根据病程,临床表现及骶髂关节炎的特点不难与反应性关节炎鉴别.
2.分类未定的脊柱关节病 分类未定的脊柱关节病具有脊柱关节病的临床或实验室特征,但不符合某一种疾病的诊断,本病可能为某种脊柱关节病的早期或其顿挫型,也可能是独立的疾病,患者可有腰背部疼痛,或有髋,膝,踝等个别关节的肿痛,x线检查可示轻度骶髂关节改变,患者的hla-b27测定可呈阳性,但根据病史,临床特点不符合反应性关节炎及强直性脊柱炎等脊柱关节病的诊断,对此类患者应注意随访,观察其病情演变过程,以给予及时的治疗.
3.化脓性关节炎 化脓性关节炎为关节腔本身的感染所致,一般发病较急,往往为单关节受累,表现为关节局部红,肿,热,痛,可类似反应性关节炎,但是,本病多有身体其他部位感染(如败血症)的表现,关节穿刺为脓性关节液,血常规示明显白细胞,中性粒细胞增高等,无眼炎,皮肤黏膜损害及骶髂关节炎等,抗感染治疗有效,若注意病史及关节炎特点,并结合关节穿刺等辅助检查,一般不难诊断.
4.结核风湿症 结核病为本病的病理基础,发病与肠道,泌尿生殖道前驱感染无关,患者可有午后低热,盗汗,乏力等全身症状,结核菌素试验,抗结核抗体测定可呈阳性,膝,踝,肩,肘等全身关节均可受累,且常伴有结节性红斑,本病经抗结核治疗有效.
5.痛风性关节炎 急性痛风性关节炎发作可类似反应性关节炎,但是,前者的发作常与饮食及劳累等有关,受累关节疼痛剧烈,皮肤呈暗红色,数月内可自行缓解,本病与肠道或泌尿系感染无关,无眼炎,骶髂关节炎,hla-b27阳性等特点,血尿酸水平增高见于大多数患者,降尿酸治疗有效,根据病史,临床及实验室特点不难与反应性关节炎鉴别.
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