新生儿

无传染性

常见症状:广泛性出血点、瘀斑、血肿
由于病因不同,症状出现的时间和严重程度各不相同.
1.同族免疫性111/" class="s-link">血小板减少性紫癜
(1)出生后即发病:第一胎出生后即可发病,胎儿期很少发病.虽然胎儿111/" class="s-link">血小板减少,但出生时无明显出血表现,而在出生后几分钟或几小时出现瘀点,与婴儿在分娩时受到力学影响有关.
(2)皮肤出血:出生后一至数小时全身皮肤可迅速出现广泛性出血点,瘀斑,血肿,尤以骨骼突出部或受压部位明显.
(3)内脏出血:严重病例同时出现内脏出血,消化道出血可出现便血,其他尿血,脐残端出血,针刺孔渗血或较大的头颅血肿,颅内出血等,颅内出血患儿可出现抽搐,呼吸困难,发绀等.
(4)其他表现和转归:新生儿除111/" class="s-link">血小板减少,易发生出血外,其他正常,一般无肝脾肿大,溶血性贫血,无宫内生长迟缓或其他全身性疾病,本病为自限性疾病,随着来自母体的抗体逐渐减少和消失,病情自行痊愈,出血不多者数天后好转,但如出血量大或有颅内出血.则迅速转重,并常伴有较重黄疸,病程2周至2个月不等,严重病例常合并颅内出血,是死亡的主要原因.
2.先天被动免疫性111/" class="s-link">血小板减少性紫癜 临床表现与同族免疫111/" class="s-link">血小板减少性紫癜相似,可在出生后很快出现出血现象,轻症病例可延至生后3周才发病,常见皮肤及黏膜瘀点,瘀斑及紫癜,或伴有鼻出血,胃肠出血,尿血,甚至颅内出血等,有出血倾向者血小板多在50×109/l (5万/mm3)以下,本病111/" class="s-link">血小板减少持续时间较长,平均1个月,个别延至4~6个月,原因是进入胎儿的抗体较多所致.
母患全身性红斑狼疮的婴儿出生后,多见111/" class="s-link">血小板减少,但少有出血,有时见有皮疹,皮疹可历数月才消失,病程4~8周,但第1周后出血便见减少.
3.新生儿溶血病并有111/" class="s-link">血小板减少 因患儿红细胞和血小板同时被破坏,有出血表现和溶血病各种表现;换血若用的是库血,也常在换血数天后发生111/" class="s-link">血小板减少.
4.药物性111/" class="s-link">血小板减少性紫癜 新生儿111/" class="s-link">血小板减少性紫癜如果是药物所致,则停药数天后出血减轻而停止,血小板亦渐趋正常,病程约2~3周.
5.感染性111/" class="s-link">血小板减少性紫癜 宫内感染的婴儿常是小于胎龄儿,常有先天畸形,肝脾肿大及溶血和肝炎所引起的黄疸,常在出生后数小时出现出血点,紫癜常表现为广泛的蓝紫色的瘀斑,约1周左右消退.但111/" class="s-link">血小板减少可延至数周才恢复正常,出血与否及出血程度与血小板数有关,如<30×109/l (3万/mm3)预后较差,甚至可因肺出血或大量消化道出血而死亡.
6.先天性巨核细胞增生不良 患婴常是小于胎龄儿,如小头畸形,13-三体或18-三体综合征,其中以111/" class="s-link">血小板减少-无桡骨(tar)综合征是一代表,有明显的骨骼畸形,以缺少桡骨最为突出,亦可有其他肢体异常,如短肢畸形,臂,腿缺如,尺骨缺如等,1/3有先天性心脏病,约半数有白血病样反应,白细胞数超过40×109/l(4万/mm3),111/" class="s-link">血小板减少及出血轻重不一,骨髓穿刺检查巨核细胞可见减少或缺如,大约2/3的病例在生后第1年死亡,如能活到1岁以上,有可能逐渐改善.
7.wiskott-aldrich综合征,与遗传性缺陷有关,是由于血小板本身存在缺陷而被破坏.
(1)家族史:多有家族史,女性传递,男性发病.
(2)临床特点:出生时或出生后不久即出现症状,111/" class="s-link">血小板减少和出血,湿疹和复合免疫缺陷,出血表现为周身性出血点或瘀斑,有时鼻出血,耳血,尿血,解黑便或肛门流出鲜血,本病预后恶劣,多于生后数月或数年因并发感染,严重出血或恶性淋巴瘤死亡,但也有人认为,如能加强预防感染,提高抵抗力,有可能延长寿命.
(3)免疫缺陷:由于免疫缺陷常合并感染,如中耳炎,肺炎,脑膜炎等.
(4)实验室检查:血小板呈持续性减少,可低于30×109/l(3万/mm3),骨髓细胞正常或增多,能产生血小板.但血小板超微结构严重紊乱.

1.外周血象
血小板减少,常少于100×109/l;有出血症状者血小板常在30×109/l以下,网织血小板(rp)明显增加,mpv增大.
2.凝血系统
出血时间延长,血块收缩时间延长且不完全,而凝血时间正常.
3.骨髓象
对单纯血小板减少的患儿不作为常规检查.骨髓巨核细胞数增加或正常,出血严重者红细胞系统增生活跃.粒细胞系统一般无改变.
4.血小板抗原与抗体
父母、患儿需血小板特异性抗原(hpa)和(或)hpaigg测定.
5其他
病原学检测:血清coomb’s试验一般阴性.

本症属血小板减少或功能异常引起的出血,应与其他常见的新生儿出血性疾病相鉴别,如:
1.血管壁功能失常性出血 早产儿及低出生体重儿(特别是极低出生体重儿)血管壁结缔组织支持薄弱,血管脆性增加,损伤,受压,酸中毒,低氧血症,高碳酸血症等都会引起出血,实验室检查均无血小板减少.
2.凝血因子缺陷或抗凝作用增强性出血
(1)疾病:先天性凝血障碍如血友病,先天性低(无)纤维蛋白原血症,k依赖因子缺乏症,低凝血酶原血症;后天性凝血障碍如胆道闭锁或肝脏疾病所致凝血酶原缺乏症,继发性低纤维蛋白原血症(弥漫性血管内凝血)等.
(2)鉴别要点:新生儿出血性疾病的诊断应注意下述几点:
①病史及体格检查:包括家族出血史(至少追查3代),母亲患病史(感染,特发性血小板减少性紫癜,红斑狼疮),母亲既往妊娠出血史,母及新生儿用药史(抗惊厥药,抗凝血药,阿司匹林等),婴儿出生后是否用过维生素k,婴儿出生后自发性反复发生出血的表现,发生出血时婴儿的健康状况或患病情况,出血发生的时间,部位,程度以及类型,紫癜的特点等,上述各项对诊断和鉴别诊断都有一定意义,如新生儿出血症多在生后2~3天出现,一般情况良好;血友病多见皮肤大片淤血斑,肌肉和关节血肿,而血小板减少性紫癜多见瘀点或小瘀斑,鼻血,齿龈出血和黏膜出血等.
②实验室检查:最重要的有3项检查:血小板计数,凝血酶原时间(pt)和部分凝血活酶时间(ptt),如血小板减少则很有诊断价值,可进一步查明原因,是免疫性血小板减少,抑或是由于感染,dic致血小板破坏增加,pt是试验外源性凝血系统,ptt是测定内源性凝血系统,其他的试验有:
a.血片观察:如有红细胞变形或碎片,要疑有dic.
b.出血时间:其出血时间长短与血小板的数量和质量,毛细血管情况都有关,特异性较差.
c.凝血时间(试管法):可了解血液高凝或低凝,对于dic的诊断和指导治疗有一定意义.
d.纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物(fdp)测定:有助于dic与先天性无纤维蛋白症的诊断和鉴别诊断(后者测不出fdp).
e.全血凝块溶解时间及优球蛋白部分溶解时间:用以测定纤溶酶活性.
f.血浆鱼精蛋白副凝(3p)试验:是间接测定fdp的试验.
临床上一般先作筛选试验包括血小板计数,出血时间,白陶土部分凝血活酶时间(kptt)和凝血时间(ct),如考虑有凝血缺陷,可进一步作凝血酶时间(tt)检查,后者与kptt及pt组成凝血缺陷过筛试验.

1.避免创伤 如采用剖宫产,从胎儿头皮取末梢血查血小板计数,如明显降低50×109/l(5万/mm3),可考虑剖宫产,以减少胎儿创伤.
2.孕妇应用肾上腺皮质激素 如果能证明孕期如孕妇血中有抗体,亦可给孕妇应用肾上腺皮质激素,药物可通过胎盘进入胎儿血循环,可使婴儿出生后病情减轻或防止发病.
3.避免使用某些药物 避免使用某些影响出、凝血的药物如阿司匹林、吲哚美辛、双嘧达莫、前列腺素e1等,当新生儿发生原因不明的血小板减少性紫癜.应及时停用那些可能引起血小板减少的药物,并加速其排泄.
4.注射维生素k 母亲妊娠期有服上述药物史者,应在妊娠后期给孕母注射维生素k,婴儿出生后除注射维生素k外,需密切观察有无发生出血.
5.病因治疗 病因治疗对获得性出血十分重要,如在治疗dic时,积极控制感染、改善供氧、纠正酸中毒和电解质紊乱,维持体温等,都有助于中止dic的发展.
注意事项:
孕期如能证明孕妇血中有抗体,亦可给孕妇应用肾上腺皮质激素,药物可通过胎盘进入胎儿血循环,可使婴儿出生后病情减轻或防止发病.避免使用某些影响出、凝血的药物如阿司匹林、吲哚美辛、双嘧达莫、前列腺素e1 等,当新生儿发生原因不明的血小板减少性紫癜.应及时停用那些可能引起血小板减少的药物,并加速其排泄.
轻症病程自限,重症可用肾上腺皮质激素治疗,一般病例口服泼尼松(强的松),重症可静脉滴入氢可的松,疗程数日至数周不等.结合病情可采用换血、输血及输血小板等措施.
(一)治疗
根据导致血小板减少的病因,进行病因治疗.如血小板在30×109/l (3万/mm3)以上,出血不严重,可不做特殊治疗,因同种免疫性血小板减少性紫癜为自限性疾病,数天或1~2周可自然恢复,如血小板数≤30×109/l (3万/mm3),为预防发生颅内出血,可考虑以下治疗:
1.换血 最理想的是血小板抗原匹配的血(例如由于pia1抗原所致,则用pia1抗原阴性血)进行换血,更为理想的是可清除抗体,并可提供不被破坏的血小板.也可以用枸橼酸磷酸葡萄糖(cpd)新鲜血,肝素作抗凝剂不做考虑.
2.肾上腺皮质激素 作用是使血小板较快恢复,降低血管通透性,减轻出血倾向.泼尼松(强的松)用量为1~2mg/(kg?d),重症可先用2~3mg/(kg?d),再渐减量,疗程约1个月,或静脉滴注地塞米松.
3.输新鲜血 发生严重出血时,可作为急救措施.输入血小板同型的血,可以消耗患儿体内抗体,有利于病情恢复.
4.输血小板 输入经处理过(用正常人的血浆洗涤过)的患儿母亲的血小板,有效而安全,可较彻底地移去抗体.如血小板少于10×109/l(1万/mm3)或出血危及生命,可考虑输血小板、换血或输新鲜血.
5.免疫球蛋白 国外有人主张输注免疫球蛋白治疗免疫性血小板减少.
6.止血药物的应用 由于血小板异常所致出血,可用酚磺乙胺(止血敏),dic高凝期用肝素,消耗期可同时补充凝血因子和加用肝素,纤溶亢进期可在肝素基础上加用抗纤溶制剂如氨基己酸、氨甲苯酸(对羧基苄胺).
7.对症治疗
(1)控制感染:感染性血小板减少性紫癜治疗方面应积极控制感染,宫内病毒感染引起的血小板减少性紫癜,治疗以对症治疗为主,可参见新生儿病毒感染.细菌感染参见新生儿败血症、新生儿感染的抗生素使用.如在治疗dic时,除积极控制感染,还要改善供氧、纠正酸中毒和电解质紊乱,维持体温等都有助于中止dic的发展.
(2)局部止血:如在穿刺部位局部压迫止血,局部置冰袋冷敷使血管收缩以助止血(但需注意保持正常体温),有伤口的用凝血酶、冻干人纤维蛋白原海绵局部敷贴止血.
(3)脾切除:患特发性血小板减少性紫癜的妊娠母亲的产科处理是一重要问题.妊娠期间切脾可致25%胎儿死亡,宜慎重.患儿脾切除是禁忌的.
(二)预后
1)血小板数减少增加程度会导致出血与否及出血程度.免疫性血小板减少性紫癜,轻症预后好,如<30×109/l(3万/mm3)预后较差,甚至可因肺出血或大量消化道出血而死亡.
2)合并颅内出血存活的小儿易发生神经系统后遗症.
3)宫内感染性血小板减少性紫癜和先天性巨核细胞增生不良及wiskott-aldrich综合征,预后较差.

新生儿血小板减少性紫癜具体的预防措施如下叙述.

1、孕妇应用肾上腺皮质激素:孕期如能证明孕妇血中有抗体,可给孕妇应用肾上腺皮质激素,药物可通过胎盘进入胎儿血循环,可使婴儿出生后病情减轻或防止发病.

2、避免创伤:如采用剖宫产,从胎儿头皮取末梢血查血小板计数,如明显降低50×109/l(5万/mm3),可考虑剖宫产,以减少胎儿创伤.

3、避免使用某些药物:避免使用某些影响促凝血的药物,如阿司匹林、吲哚美辛、双嘧达莫、前列腺素e1等.当新生儿发生原因不明的血小板减少性紫癜,应及时停用那些可能引起血小板减少的药物,并加速其排泄.

4、注射维生素k:母亲妊娠期有服上述药物史者,应在妊娠后期给孕母注射维生素k.婴儿出生后除注射维生素k外,需密切观察有无发生出血.

5、病因治疗:病因治疗对获得性出血十分重要.如在治疗弥散性血管内凝血(dic)时,应积极控制感染,同时改善供氧、纠正酸中毒和电解质紊乱、维持体温等,都有助于中止dic的发展.