诊断检查:【诊断步骤】(一)体格检查要点不同的病程阶段体征各有不同.早期可查及患者具有精神与智力障碍,表现为情感低落、注意力降低、记忆力减低、易激动等.中期除可查及肌阵挛外,大脑皮质受损时可出现近期记忆力下降、智力障碍、人格障碍、头晕或眩晕、视力模糊等;锥体外系受损时可表现为面部表情减少、震颤、动作缓慢、手足徐动、肌张力增高等,小脑受损时可出现共济失调、步态不稳等;脊髓前角或锥体束损害时可出现四肢远端肌萎缩、肌束震颤、肢体瘫痪等.晚期多表现为痴呆、四肢僵硬、言语困难,严重者呈现去皮质状态.(二)门诊资料分析1.血、脑脊液检查血常规及生化检查多为正常.血清s100蛋白随病程进展呈持续性增高.脑脊液基本止常,11%病例细胞数轻度增高,为淋巴细胞,蛋白质轻度增高.免疫荧光检测csf中l4-3-3脑蛋白可呈阳性,总敏感率为96%,特异性为80%;对进行性痴呆、近期无脑梗死患者的特异性可达99%,提示14-3-3脑蛋白测定对cjd具有很高的诊断价值.2.脑电图是cjd临床诊断的主要依据,初期仅为广泛非特异性慢波;极期呈特异性的周期性同步放电表现间歇性或连续性中至高波幅尖慢波或棘慢波同步放电,每隔0.6~1.0s发放1次,持续数秒至10余秒不等.cjd病人psd不受外界影响,注射地西泮后psd可明显抑制,晚期psd消失.psd与肌阵挛关系密切,伴肌阵挛psd出现率为79%.疾病中晚期eeg可出现间隔0.5~2秒周期性棘-慢复合波,也有诊断价值.(三)进一步检查项目1.prpsc免疫检测采集血液、脑脊液及脑组织进行免疫组织化学检测,可检测出prpsc.2.头颅ct、mricjd急性发病或病程较短病例ct检查可完全正常,病程较长可见不同程度脑萎缩,严重者伴脑室扩大.mri显示双侧尾状核、壳核t2wi呈对称性均质高信号,很少波及苍白球,无增强效应,t1w1可完全正常,具有诊断意义.3.头颅pet中期以后患者脑部可呈现多灶怍低代谢区.4.脑活检皮质海绵状变性、神经细胞缺失、星形胶质细胞增生和prpsc为主要改变.5.mri检查散发型cjd患者mri异常主要表现在壳核、尾状核头高信号,其敏感性为67%,特异性为93%.t2 wi上壳核和尾状核的变化通常是对称性的,纹状体变化有时呈不对称性.mrj的这些变化出现的时间可能比eeg的变化要早,壳核前半部可能比后半部高信号更为明显.苍白球、丘脑和导水管周围灰质也可有高信号改变.质子密度成像比t2 wi更为清晰.大脑和小脑皮质偶见长t2信号,但在flair和dwi中更为明显.皮质改变可能出现在早期,但脑沟中的脑脊液可能造成部分容积效应而使信号变得模糊.正常年轻人,特别是40岁以下者由于壳核和苍白球固有的信号密度而难以辨认基底节的变化,而老年人由于年龄相关性离子沉积作用而掩盖基底节的变化,如不仔细辨认,80%以上的散发型cjd的基底节变化可能被忽略.晚期出现皮质萎缩,萎缩程度与病程相关.有时在散发型cjd和变异型vcjd中均可见到半卵圆中白质高信号.变异型cjd患者mrj的t2wi和质子密度像检查可以见到丘脑枕核对称性高信号,称为“枕征”(pulvinar sign).在丘脑背内侧核也常可见到高信号,其影像如同“曲棍球棒”(hockey—stick),其敏感性约为75%.变异型cjd和散发型cjd两者之间最重要的临床鉴别诊断之一是mri所表现的明显不同.尽管在散发犁cjd和家族型cjd中可以见到丘脑高信号,但从未见到丘脑枕核比壳核的信号更高.mri的dwl等技术有利于早期诊断.皮质,纹状体或两者在mri的dwl像高信号是cjd的特征性改变,dwi高信号区与高度海绵样改变区相一致,dwi异常特殊信号与cjd最具特征性的、最严重的神经病理改变有很好的相关性,可能与海绵状变化、胶质细胞增生或异常朊蛋白(prp”;.)沉着有关.flair和t2wi序列也能显示病变,但阳性率低于dwi序列.约10%的病例在mri的t2wi上基底节区表现为高信号.【诊断对策】(一)诊断要点cjd早期诊断较困难,可参照以下标准:①中年以上,通常在老年前期或老年期发病.②隐袭起病,缓慢进展,早期智能障碍和行为异常突出,轻偏瘫、痫性发作、皮质盲、肌强直、肌萎缩和特征性肌阵挛等;病情迅速进展可数周或数月发展为进行性痴呆、无动性缄默或去皮质强直.③脑电图初期为非特异性慢波,极期可出现周期性同步放电.④脑脊液检出14—3—3脑蛋白,血清证实s100蛋白增高.⑤mri显示双侧尾状核、壳核t2w1呈对称性均质高信号,很少波及苍白球,无增强效应.⑥脑活检发现皮质海绵状变性、神经细胞缺失、星形胶质细胞增生和prpsc为主要改变.cjd诊断通常采用以下3条标准:①病人在2年内发生进行性痴呆;②病人有肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默等4项症状中的2项;③脑电图显示周期性同步放电特征性改变.如病人具备以上3项可诊断很可能cjd;仅具备①②项,不具备③项可诊断可能(possible)cjd;脑活检发现海绵状变性和prpsc为确诊cjd.此3条标准中,可用脑蛋白检测代替脑电图特征性改变.(二)鉴别诊断要点1.alzheimer病有精神症状和智力障碍的需与alzheimer病鉴别.alzheimer病多进展较缓慢,且病程早、中期一般无神经系统其他局灶性症状和体征,也没有特征性的肌阵挛.脑电图检查也无特征性的周期性三相波.脑组织病理检查有三大特征,如老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性和神经元缺失.2.肌阵挛性癫痫cjd患者具有特征性的肌阵挛,需与肌阵挛性癫痫鉴别.肌阵挛性癫痫可发于任何年龄,以儿童及青少年居多.发作于中老年患者的多为症状性癫痫,一般有明显的继发因素.如脑外伤、脑炎或脑部手术史等.典型脑电图表现为多棘慢波.且除继发因素原有的局灶性体征外,一般没有明显的局灶性症状和体征.鉴别不难.3.进行性核上性麻痹(psp)具有小脑及锥体束受损表现的需与psp鉴别.psp是以脑桥及中脑神经元变性及出现神经元纤维缠结(nft)为主要病理改变的进行性神经系统变性疾病.早期多表现为运动障碍,如步态不稳及平衡障碍,眼球运动障碍为其特征性表现,且多有假性球麻痹表现,可出现锥体束受损表现,而认知及行为障碍出现则较晚.脑脊液检查约1/3的患者csf蛋白含量增高,ct检查可见中脑及脑桥萎缩,第三脑室和脚间池变宽,侧脑室扩大.一般鉴别不难.(三)临床类型根据不同的病因,临床上常将cjd分为:1.散发性cjd.2.家族性cjd(1)具备上述可能诊断标准;(2)一级亲属中有cjd患者;(3)具有神经精神症状,且检测出特异性的prp基因突变.3.医源性cjd(1)接受垂体激素治疗后出现进行性小脑受损表现;(2)接受器官移植后发生的cjd.
