无特殊人群

无传染性

1.严重联合免疫缺陷病 临床上多于出生后3个月内开始感染病毒,真菌,原虫和细菌,反复发生肺炎,慢性腹泻,口腔与皮肤念珠菌感染及中耳炎等,病儿生长发育障碍,体检一般不见浅表淋巴结和扁桃体,胸部x线检查不见婴儿胸腺阴影,给患儿输入含免疫活性淋巴细胞的全血,会发生移植物抗宿主病.
网状组织发育不全是scid的最重型,其特点是t,b系统免疫缺陷与严重粒细胞缺乏,大多因链球菌脓毒血症而于生后一周内死亡,scid还可伴发骨发育不全,而导致短肢侏儒,并有毛发早脱,红皮病和鱼鳞癣等损害.
伴腺苷脱氢酶(ada)缺乏的scid为常染色体隐性遗传,临床表现与普通scid相似,但骨损害较多,常累及肋软骨连接处,脊椎,骨盆和肩胛骨.
2.伴有血小板减少及181276/" class="s-link">湿疹的免疫缺陷病临床表上男性发病,出生后即有血小板减少,常以出血为首发症状,血小板显著减少,可低至(10~30)×109/l,6个月后发生感染者多见,且随年龄而加重,病原体为嗜血性流感杆菌,肺炎球菌,白色念珠菌,卡氏肺孢子虫,疱疹病毒等,181276/" class="s-link">湿疹常在1岁左右发生,此外,常伴发过敏性疾病,如哮喘及荨麻疹,常发生自身免疫疾病,如幼年型类风湿关节炎,血管炎以及溶血性贫血,10岁以上儿童还可发生恶性疾病,如淋巴瘤和急性淋巴细胞性白血病.
3.共济失调毛细血管扩张症临床上在9~12个月时出现共济失调,也可迟至4~6岁才出现,毛细血管扩张症通常在3~6岁时出现,也可早在2岁或迟至8~9岁出现,病程呈进行性,随年龄的增长,神经系统症状和免疫缺陷也随之加剧,儿童期可出现鼻窦和呼吸道反复感染,青春发育期很少出现第二性征,大多数患者有智力发育障碍,有的患者可发生抗胰岛素的糖尿病,常并发淋巴网状系统恶性肿瘤和其他肿瘤.
4.伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病,又称nezelof综合征,临床上多在婴儿晚期或幼儿期出现症状,主要有反复感染,可发生卡氏肺孢子虫病,风疹病毒,巨细胞病毒感染,可有淋巴肿大,慢性肺部真菌感染及恶性肿瘤.

1.实验室检查
(1)严重联合免疫缺陷病体液与细胞免疫功能均明显异常.通常:igg、iga与igm很低,但少数患者可能有1~2项ig正常.部分病例血液和淋巴组织b细胞减少,而有些病例则可能基本正常.细胞免疫试验均异常,外周血t细胞数明显减少.t细胞功能试验亦明显异常.
(2)伴有血小板减少及湿疹的免疫缺陷病体液与细胞免疫均有异常.igm降低,iga及ige升高,igg正常或轻度降低.细胞免疫检查可有不同的异常.皮肤试验无反应,体外t细胞对pha和刀豆素反应存在,但对特异抗原如破伤风类毒素和混合反应异种细胞反应极差.t杀伤细胞和单核细胞功能也有变化.血小板减少,中性粒细胞减少,嗜酸细胞增多.可有贫血.
(3)共济失调毛细血管扩张症t、b细胞免疫功能有不同程度异常.可有淋巴细胞减少.t细胞计数降低或正常.对pha或cona的淋巴细胞转化试验低反应或正常.迟发性变态反应皮肤试验阴性.40%患者血清缺乏iga,也有igg4、igg2和iga2缺乏或ige减少者.b细胞计数和nk细胞活性正常.脑电图、肌电图异常.血清甲胎蛋白增高,肝功能异常,血清中可检出自身抗体.
(4)伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病淋巴细胞减少或正常,t细胞减少,t细胞功能有不同程度的缺陷,淋巴细胞对pha和特异性抗原的反应降低或缺如,对异体淋巴细胞反应正常或降低,迟发性皮肤反应阴性.体液免疫也有不同程度缺陷,血清ig正常、升高或降低.一些病例有中性粒细胞减少,嗜酸细胞增多.胸腺小,周围淋巴组织发育不良.
2.其他辅助检查
严重联合免疫缺陷病,胸部x线检查不见婴儿胸腺阴影.

诊断标准
1.严重联合免疫缺陷病,依据临床表现如反复感染和实验室辅助检查可以作出诊断.
2.伴有血小板减少及湿疹的免疫缺陷病,依据临床表现及实验室检查,如血小板减少,湿疹,易感染三联征,igm降低,ige,iga升高,不同程度的细胞免疫功能异常等.
3.共济失调毛细血管扩张症(ataxia-telangiectasia) 根据临床表现和免疫学检查可确诊.
4.伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病,又称nezelof综合征,诊断主要依据下列特征:
(1)易发生各种感染.
(2)t细胞功能降低或缺如.
(3)不同程度的抗体缺陷.
鉴别诊断
本病须与共济失调毛细血管扩张症(通常3~4岁发病),wiskott-aldrich综合征(出生后即有血小板减少),严重联合免疫缺陷病(体液和细胞免疫完全缺损),di george综合征与慢性黏膜皮肤念珠菌病(有正常抗体反应)鉴别,共济失调毛细血管扩张症,需与选择性iga缺乏鉴别.

1.严重联合免疫缺陷病的治疗 为了防止移植物抗宿主病发生,应将拟输的全血或血制品用射线照射,以灭活免疫活性细胞,或采用冰冻过的红细胞.
用骨髓移植进行免疫重建是治疗本病最有效的办法.此外,也可移植胎肝或胎儿胸腺,但疗效有限.
对ada缺乏型scid,进行酶补充疗法:输入经照射的冰冻压缩红细胞15ml/kg,每2~4周1次,可获改善.另外,每周肌内注射一次大剂量聚乙烯乙二醇治疗ada(peg-ada)也有较好的效果.其他治疗为防治感染及对症支持疗法.
2.伴有血小板减少及湿疹的免疫缺陷病的治疗 配型骨髓移植效果最好,可完全纠正血小板及免疫学异常.可予输血或输血小板,血小板减少可行脾切除术.控制感染,对症支持疗法.
3.共济失调毛细血管扩张症的治疗 除抗感染和物理治疗外,尚无特效疗法.
4.伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病,又称nezelof综合征的治疗 无特殊治疗,主要为防治感染和对症处理.

1.免疫缺陷病的筛检和认证
(1)病史调查:了解患儿在出生前其母在妊娠期间有无风疹感染,巨细胞病毒感染等,是否服过可能致畸的药物.
(2)发病年龄:患儿最早出现感染症状的时间,感染次数,如腹泻,皮肤上的脓性斑点等;发育缓慢的时间,婴儿出生后6个月的前后比较.
(3)家族史:免疫缺陷病儿如没有致畸因素,常伴有家族病史,有的是伴性染色体遗传,若其母系中有此病患者,则对诊断有助,有的是常染色体隐性遗传.
(4)体格检查:体格检查及x线检查可对既往感染和支气管扩张及其后遗症取得证明,免疫缺陷病患儿共同表现发育不良,连续记录的身高,体重曲线,可能越来越接近,直至低于正常范围的下限,触摸不到淋巴结或扁桃体小于正常,有些细胞免疫缺陷综合征和抗体缺陷综合征患儿,可发生淋巴结病;共济失调性毛细血管扩张症患者,有毛细血管扩张和共济失调表现,联合免疫缺陷症者,可能呈现短肢侏儒症,chédiak-higashi综合征患者有眼及皮肤白化症.
选择性抗体缺陷综合征常见的感染是化脓症和呼吸道感染,其病原多为葡萄球菌,链球菌,流感杆菌等,细胞免疫缺陷者易患真菌感染,如念珠菌感染,病毒感染者预后不良,如麻疹,肺炎等.
(5)实验室检查:①血细胞计数:免疫缺陷病患者,白细胞总数可能减少,中性粒细胞与淋巴细胞比例有异常变化,正常人的淋巴细胞为1.5~3.0×109/l,小儿可能偏高一些,经淋巴细胞分离液分离的单个核细胞,用e玫瑰花结反应和eac玫瑰花结反应鉴别t,b细胞比例,或用荧光素标记抗体法进行okt试验,检测t3阳性细胞,确定t细胞比例,同时,用荧光素标记抗体法检测t4和t8表面抗原的t细胞,以确定th和ts的比值,正常人的th与ts之比为1.2∶1~1.4∶1,②免疫球蛋白检测及免疫试验:取患者血清作免疫球蛋白的测定,主要测定igg及其亚类含量,iga和igm含量,并收集唾液检测siga含量,正常人的igg亚类分γ1,γ2,γ3和γ4,总量为600~1600mg/100ml,平均为1240mg/100ml;血清iga含量为200~500mg/100ml,平均为280mg/100ml;igm含量为60~200mg/100ml,平均为120mg/100ml,免疫试验是检测患者抗体功能的,用患儿血清测量链球菌溶血素效价(抗“o”试验),因为婴儿出生后绝大多数都能受到乙型链球菌感染,也可以用破伤风类毒素(或噬细体?xl74)给患儿接种,3周后检查抗毒素(或?x174抗体)产生情况,以确定ig效应,特别是当血清ig含量和种类无大的异常变化时,更应进一步证明抗体的特异性效应,③细胞免疫试验:除前述的淋巴细胞数t和b的比例,th和ts比例检查外,还需进行以下功能检查:t细胞转化试验,白细胞趋化试验,吞噬细胞的吞噬和杀菌功能试验,b细胞转化试验,各种细胞毒试验等,细胞免疫功能体内测定法是直接反映免疫细胞的功能试验,可采用迟发型皮肤超敏试验,如患儿接种过卡介苗后可用结核菌素(ot)试验,或毛癣菌素,念珠菌素皮肤试验,也可以用二硝基氯苯(或二硝基氟苯)涂布前臂法,使受试者致敏,2~3周后再检查其皮肤过敏反应,植物血凝素的皮内试验,也可以检查其细胞免疫功能,④血清中补体检测:首先检测血清总补体活性,用致敏绵羊红细胞,加受试者不同量的新鲜血清,测定出溶血曲线,再按公式计算出受试者血清总补体活性.
此外,还可以检测各补体成分c1~c9的存在与否,主要是测定c3和c1q.
2.一级预防措施
(1)预防遗传性免疫缺陷:免疫缺陷的遗传因素占很大比重,尤其以严重者为最,因此,对有免疫缺陷倾向者,如反复罹患多发性化脓症者,无明显传染因子的腹泻者,经常使用抗生素抗感染者等,在婚前应作免疫学检查,提请免疫实验室进行免疫细胞,血清免疫因子及有关的细胞因子检测,以及体外,体内免疫功能检查,同时,要作遗传查询,包括男女双方的个人既往史,家族史,畸形体等,对有腭裂,唇裂者可进一步检查胸腺和胸腺功能;皮肤白化者要检查其与wiskott-aldrich综合征的关系.
(2)预防致畸性的婴儿免疫缺陷:为避免胎儿致畸引起的免疫缺陷,除查询胎儿父母的个人既往史,家族史,畸形体等外,还要避免母亲在孕期受风疹病毒,巨细胞病毒等感染,防止服用有致畸倾向的药物,防止有害射线,如γ射线,x射线辐照等等,产前检查中,要注意胎儿有否畸形,畸形儿可以中断妊娠.
(3)预防继发性免疫缺陷:加强体育锻炼,保持身心健康,防止过度疲劳和营养不良,积极治疗可能导致免疫缺陷的传染性疾病,正确使用治疗药物,免疫抑制剂或免疫调节剂;必要时补充缺失的免疫因子,保证免疫功能正常.
3.免疫缺陷病的二级预防措施 当怀疑为免疫缺陷疾患时,应尽早做出诊断,提请免疫实验室做检查,如果是婴儿要做好罹患感染和身体发育的记录,防止在6个月后的重症感染.
(1)抗感染:抗感染性治疗及防感染的清洁环境隔离,减少人际接触.
(2)输注非特异性免疫因子:婴儿可输注母血和正常人血浆,对严重细胞免疫缺陷者,不可输入全血,以防止移植物抗宿主病(gvhd)的发生.
(3)特异性免疫因子的补充:免疫球蛋白的补充,对体液免疫缺陷者抗感染是有效的,免疫球蛋白的输注,一般以每周50mg/kg体重为宜,也可以2周输注一次,剂量加倍即可.
(4)骨髓移植或胎肝细胞移植:这种方法对严重联合免疫缺陷病患者预防感染曾获得成功,其成功的关键是组织相容性配型要准确,否则,发生gvhd,预后不良.
(5)胎胸腺移植:对di george综合征患者移植4~6个月的胎儿胸腺,可使患儿在1~3周内,细胞免疫功能部分转为正常或改善,这种移植仍存在着gvhd的危险.
(6)其他疗法:用胸腺肽(素)治疗某些细胞免疫功能缺陷者,有过成功的报道,它能使患儿淋巴细胞在体外试验中,许多项目得到改善,其血清免疫球蛋白浓度也增高,转移因子治疗wiskott-aldrich综合征或慢性黏膜,皮肤念珠菌病,半数受者临床上有进步,实验室检查有明显的改善,白细胞介素2(il-2),具有很强的免疫增强作用,多种免疫缺陷病il-2水平降低,有人试用外源性il-2治疗scid取得了一定的效果,pahwa等(1989)用il-2治疗31例于6个月时被诊断为scid的女婴,结果使患婴的t细胞免疫功能明显增强,临床症状显著改善,对严重联合免疫缺陷病,美国已有两例基因治疗成功的报道,这项复杂的疗法如果能使子代遗传基因正常,将是最好的预防方法.