诊断思路1,询问病史 引起中性粒细胞增多的疾病众多.因此详细询问病史、全面搜集临床资料,是鉴别诊断的基础,询问病史的要点包括:(1)起病时间、季节,起病情况(急、缓),病程,频度(间歇性或持续性),诱因.(2)有无发热、畏寒、寒战、大汗等伴随症状.(3)多系统症状:是否伴有皮疹、出血、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、尿频,尿痛、头痛、肌肉关节疼痛等.(4)发病以来一般情况,如精神状态、食欲改变、体重变化及睡眠等.(5)传染病接触史、疫水接触史等流行病学资料:手术史、用药史、职业特点等.2,体格检查(1)一般状况及全身皮肤黏膜检查:注意全身营养状况.恶病质提示重症结核、恶性肿瘤.注意有无皮疹及皮疹类型:如皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜可见于急性白血病:皮肤和软组织的化脓性炎症,常为中性粒细胞增多的病因:皮肤、黏膜出现黄染提示溶血性疾病:皮肤、黏膜紫红,以口唇、面颊、手掌等处明显者需考虑红细胞增多症.(2)淋巴结:注意全身浅表淋巴结有无肿大.局部淋巴结肿大、质软、有压痛者,要注意相应引流区有无炎症,局部淋巴结肿大、质硬、无压痛,可见于癌肿转移或恶性淋巴瘤:全身淋巴结肿大可见于急、慢性白血病及恶性淋巴瘤等.(3)头、颈部:扁桃体肿大,其上有黄白色渗出物,为化脓性扁桃体炎:外耳道流出脓性分泌物可见于化脓性中耳炎:乳突区红肿伴压痛为乳突炎,鼻窦压痛点有压痛提示鼻窦炎.检查颈部时注意有无阻力,阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激征,可见于脑膜炎或脑膜脑炎.(4)胸部:胸骨下段压痛可见于白血病:心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热:原有心瓣膜病,病程中杂音性质改变,需考虑感染性心内膜炎可能:一侧肺局限性叩诊呈浊音、语颤增强,有湿啰音,提示为大叶性肺炎:下胸部或背部固定或反复出现湿啰音,见于支气管扩张伴继发感染.(5)腹部:右上腹压痛、murphy征阳性伴皮肤巩膜黄染,提示为胆囊炎、胆石症{转移性腹痛伴麦氏点压痛,多为阑尾炎:全腹压痛、反跳痛见于腹膜炎:肝肿大、质硬、表面有结节或巨块,提示为肝癌:肝、脾同时肿大,可见于白血病、骨髓增殖性疾病及败血症等.季肋点压痛、肾区叩击痛,提示上尿路感染.(6)四肢:杵状指(趾)伴发热,可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎等:多关节红肿、压痛见于风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎:化脓性关节炎、结核性关节炎、痛风的早期常侵犯单个关节:发热伴有肌肉疼痈见于许多急性传染病.(7)神经系统:发热伴意识障碍及(或)脑膜刺激征见于中枢神经系统感染、中枢神经系统白血病或其他肿瘤.3,辅助检查(1)血常规:白细胞升高,以中性粒细胞上升为主,绝对值大于7,5x10^9/l中性粒细胞绝对计数轻度增高(an(:<12 10="" 9="" l="" anc="" 12="" 20="" 10="" 9="" l="" anc="">20x10^9/l)甚至类白血病反应常见于严重感染(如败血症、膈下脓肿等)及恶性肿瘤.(2)外周血分类1)中毒颗粒及dohle小体:在严重感染患者,外周血中性粒细胞胞浆中可看到中毒颗粒,胞质中有空泡、核固缩和dohle小体.2)核左移:即外周血分类中出现成熟中性粒细胞的前体细胞,可见于妊娠、细菌感染、骨髓浸润(结桉、真菌、纤维化、肿瘤细胞)、骨髓增殖性疾病等.(3)急性期反应蛋白检测:如红细胞沉降率和c反应蛋白的增高对风湿性疾病及感染性疾病有诊断意义.(4)病原微生物的检测:血、尿、痰等的细菌培养等对感染性疾病具有诊断价值.(5)影像学检查:根据临床提示可选择b超、x线、ct及mri等,对感染性疾病和肿瘤性疾病具有诊断价值.(6)中性粒细胞酶活性测定1)硝基四氮唑蓝(nitroblue tetrazodium,nbt)试验:正常人中性粒细胞阳性率<10%,细菌感染患者nft升高.2)中性粒细胞碱性磷酸酶(neutrophilic alkaline phosphatase,nap)测定:正常nap积分为40~80分.在生理性中性粒细胞升高、类白血病反应、原发性真性红细胞增多症、骨髓纤维化和急性淋巴细胞白血病,nap积分升高.在急性和慢性粒细胞白血病,nap积分显著下降.(7)骨髓检查:如中性粒细胞增多且外周血分类中出现幼稚细胞,则须行骨髓检查以明确病因.骨髓细胞学检查及骨髓活检对血液系统疾病及实体肿瘤骨髓转移具有重要的诊断价值.(8)细胞遗传学及分子生物学检查:细咆遗传学、hcr/abl融合基因、jak2v617f突变检测对慢性骨髓增殖性疾病具有诊断价值.(四)鉴别诊断1,急性感染 可为局部或全身感染.其中最常见的是化脓性球菌感染,其次为杆菌感染.其他病原体如真菌(球孢子菌)、螺旋体、立克次体、寄生虫和某些病毒(水痘、带状疱疹、脊髓灰质炎、天花、风疹、流行性出血热等)感染也可引起中性粒细胞增多,但远比细菌感染少见.2,组织坏死 严重烧伤后中性粒细胞可升高.甚至可高达70.o×10^9/l.手术后12~36小时也可见中性粒细胞增多,其升高的程度与手术损伤范围及失血多少成正比.此外,创伤、挤压伤、电休克、中暑、低温、肠梗阻、急性心肌梗死、急性肺梗死、疝嵌顿引起绞窄等也可见到中性粒细胞增多.3,药物与毒物 某些药物如肾上腙皮质激素及集落刺激因子引起粒细胞升高的作用最为明显,另外肾上腺素、睾酮、洋地黄及化学物中的铅、汞、苯中毒、有机磷、毒物中的蛇毒、昆虫蛰咬后也可使中性粒细胞增多.异种蛋白质注人体内,如伤寒疫苗、内毒素注人后1~2小时暂时为中性粒细胞减少,但随后中性粒细胞可升高.4,生理性 如排卵期、妊娠、分娩、剧烈运动和劳动后、冷、热或疼痛刺激、恐惧、愤怒或紧张等情绪刺激.5,急性失血 急性失血后1~2小时,可使中性粒细胞升高,而内脏出血粒细胞升高尤为明显,如宫外孕破裂出血、脾破裂出血及颅脑外伤出血可使中性粒细胞显著增高.6,非感染性炎症 风湿性疾病中的系统性幼年型类风湿关节炎(still病)、结节性多动脉炎和急性风湿热中性粒细胞增多.在成人的类风湿关节炎和系统性红斑狼疮,中性粒细胞一般不高,除非在合并感染的情况下.此外肾小球肾炎、血清病、脉管炎、某些类型的过敏反应及sweet综合征等也可使中性粒细胞增高.7,肿瘤性疾病 血液系统肿瘤如慢性骨髓增殖性疾病(慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症)、急性粒细胞白血病、急性粒一单细胞白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤,实体肿瘤如肝癌、胃肠道肿瘤、肺癌、前列腺癌、胰腺癌、黑色素瘤及任何肿瘤的骨转移.(1)慢性粒细胞白血病诊断要点①临床表现,可有疲乏、消瘦、盗汗和脾肿大;②血象,白细胞明显增高,以中性粒细胞为主,并可见各阶段的粒细胞以晚幼粒和杆状核为主,嗜碱粒细胞和嗜酸粒细胞增多,单核细胞不增高,<1×10^9/1,可有轻度贫血;③骨髓象,有核细胞增生明显至极度活跃,以粒系增生为主,慢性期患者原粒细胞<10%,中幼粒细胞以下各阶段粒细胞增多,红系和巨核系减少,有时巨核系可增多;④中性粒细胞碱性磷酸酶(nap)积分减低;⑤细胞遗传学研究,90%以上患者有ph染色体t(9;②2)(q34~q11):⑥分子生物学,bcr/abl融合基因(+).(2)慢性中性粒细胞白血病诊断要点①血象,白细胞增多≥25×10^9/1,杆状核与分叶核>80%,幼稚粒细胞(早幼粒、中幼粒和晚幼粒细胞)<10%,原粒细胞25%,或hb男>185g/1,女>160g/l:可伴血小板增多>400x10./l或白细胞>12×10^9/l;②无继发性红细胞增多原因,无家族性红细胞增多症,无红细胞生成素(epo)增高原因;③脾肿大;④骨髓活检显示全髓增生,以红系和巨核系增生明显;⑤无ph染色体和b3r/abl融合基因,但可有其他克隆性遗传学异常:⑥血清epo减低:⑦体外骨髓细胞培养显示内源性红系集落形成.
