无特殊人群

无传染性

1.一般症状: 约1/4患者无症状,因检查血常规而偶然发现,疲乏,体力活动能力下降和虚弱为常见症状,多在患者发生贫血或淋巴结,肝脾肿大前发生,其他少见症状包括cll细胞鼻黏膜浸润所致慢性鼻炎,感觉运动神经的多发性神经病变,对蚊虫叮咬过敏等,在疾病的进展期,患者可有体重减轻,反复感染,出血或严重贫血症状,此外,cll患者多为老年人,可合并有肺,心脏和脑血管疾病的表现.
2.18000/" class="s-link">淋巴结肿大: 80%的cll患者诊断时有无痛性18000/" class="s-link">淋巴结肿大,最常见的部位为颈部,锁骨上及腋窝淋巴结区,典型cll18000/" class="s-link">淋巴结肿大无压痛,但在合并感染时可有触痛,高度18000/" class="s-link">淋巴结肿大可引起局部压迫症状和影响器官功能,如口咽部18000/" class="s-link">淋巴结肿大可引起上呼吸道梗阻,腹腔18000/" class="s-link">淋巴结肿大可引起泌尿道梗阻和肾盂积水,压迫胆管引起梗阻性黄疸,但cll患者纵隔18000/" class="s-link">淋巴结肿大很少引起上腔静脉综合征,若出现此综合征,高度怀疑合并肺部肿瘤.
3.肝脾肿大: 约半数cll患者诊断时有轻度或中度肝脾肿大,常伴有饱满感和腹胀,病程中部分患者脾大可超过脐水平,甚至延伸至盆腔,少数脾大者可伴有脾功能亢进,造成贫血和111/" class="s-link">血小板减少,部分cll患者可有肝大,肝大者肝功能异常多为轻度,多不伴黄疸,但如腹腔18000/" class="s-link">淋巴结肿大压迫胆道者可产生梗阻性黄疸.
4.结外累及: 对cll患者尸检时常发现有脏器浸润表现,但引起器官功能异常者少见,例如,一半以上患者尸检发现肾间质有白血病细胞浸润,但罕见肾功能衰竭者,在某些器官和组织伴有白血病细胞浸润时可产生症状,如在眼球后,咽部,表皮,前列腺,性腺及淋巴组织,白血病细胞浸润可引起突眼,上呼吸道阻塞,头皮结节,尿道梗阻等相应症状,肺间质浸润者肺x线摄片显示结节或粟粒样改变,可致肺功能障碍,胸膜浸润可产生血性或乳糜样胸腔积液,白血病细胞浸润可致消化道黏膜增厚,产生溃疡,出血,吸收不良,cll中枢神经系统浸润少见,可产生头痛,脑膜炎,脑神经麻痹,反应迟钝,昏迷等症状.
5.少见临床表现
(1)转化为侵袭性淋巴瘤/白血病:10%~15%患者转化为侵袭性淋巴瘤/白血病,最常见转化为richter综合征,表现为进行性肝,脾,淋巴结增大,发热,腹痛,体重减轻,进行性贫血和111/" class="s-link">血小板减少,外周血淋巴细胞迅速增多,淋巴结活检病理为大b细胞或免疫母细胞淋巴瘤,通过免疫表型,细胞遗传学,免疫球蛋白重链基因重排,dna序列分析等研究,证明有1/2 richter综合征患者其大淋巴细胞来源于cll的单一克隆,richter综合征患者对全身化疗反应很差,一般生存期4~5个月,cll还可转为幼淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病,浆细胞白血病,多发性骨髓瘤,霍奇金淋巴瘤等.
(2)自身免疫性疾病:约20%的cll患者可合并coombs试验阳性的自身免疫性溶血性贫血,其中一半患者有明显临床表现,2%cll患者合并免疫性111/" class="s-link">血小板减少,cll临床病情严重程度与是否合并免疫性贫血和111/" class="s-link">血小板减少无相关,合并自身免疫性溶血和111/" class="s-link">血小板减少患者一般对肾上腺皮质激素反应良好,对肾上腺皮质激素若无效者可试用大剂量静脉注射丙种球蛋白,脾切除或脾区照射.
(3)纯红细胞再生障碍性贫血:有报道cll合并纯红细胞再障患者可高达6%,临床表现为严重贫血,骨髓幼红细胞和外周血网织红细胞减低,但不伴有粒细胞和111/" class="s-link">血小板减少,肾上腺皮质激素可有短暂疗效,大多数患者对化疗有效,可升高血红蛋白数值,同时伴cll病情减轻,环孢素a并用或不用肾上腺皮质激素对合并纯红细胞再障的cll患者也有效,但常仅为血红蛋白量升高,cll病情无改善.
6.继发恶性肿瘤 cll患者可因自身免疫缺陷或化疗导致继发性恶性肿瘤,最常见为肺癌和恶性黑色素瘤,其他肿瘤有霍奇金淋巴瘤,急性髓细胞性白血病,慢性髓细胞性白血病,多发性骨髓瘤等.

1.血象
白细胞持续增多≥10×109/l,淋巴细胞比例≥50%,单克隆淋巴细胞绝对值≥5×109/l.肿瘤细胞骨髓浸润、治疗后骨髓抑制、免疫破坏或营养元素缺乏等情况下可出现贫血或血小板减少.
2.骨髓象
骨髓增生活跃,为肿瘤细胞所占据,占40%以上,形态与外周血基本一致,红、粒及巨核细胞系生成受抑.骨髓活检有助于判断骨髓受累的程度.
3.淋巴结活检
淋巴结病理可见典型的小淋巴细胞弥漫性浸润,细胞形态与血液中的淋巴细胞一致.
4.染色体检查
大约50%的患者有染色体数目及结构异常,多为12、14和13号染色体异常.
5.免疫学检查
利用流式细胞仪可以检测细胞表面分化抗原、膜表面免疫球蛋白和κ、λ轻链,以确定细胞是否是克隆性增殖并提供进一步分型.

诊断标准
1.国内诊断标准:综合近15年国内报告并参考国外文献,cll的诊断标准归纳修订如下.
(1)临床表现:
①可有疲乏,体力下降,消瘦,低热,贫血或出血表现.
②可有淋巴结(包括头颈部,腋窝,腹股沟),肝,脾肿大.
(2)实验室检查:
①外周血白细胞>10×109/l,淋巴细胞比例50%,绝对值>5×109/l,形态以成熟淋巴细胞为主,可见幼稚淋巴细胞和不典型淋巴细胞,上述异常持续≥3个月.
②骨髓增生活跃或明显活跃,淋巴细胞≥40%,以成熟淋巴细胞为主.
③免疫分型:b-cll:cd5,cd19,cd20阳性;小鼠玫瑰花结试验阳性;sig弱阳性,呈κ或λ单克隆轻链型;cd10,cd22阴性,t-cll:cd2,cd3,cd8和(或)cd4阳性;绵羊玫瑰花结试验阳性;cd5阴性.
(3)排除其他疾病:
①除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病;
②排除病毒感染,结核,伤寒,传染性单核细胞增多症等其他引起淋巴细胞增多疾患者.
根据外周血及骨髓中淋巴细胞,幼稚淋巴细胞及不典型淋巴细胞的不同比例可将b细胞型慢性淋巴细胞白血病(b-cll)分为3种类型:
①典型cll:90%以上为类似成熟的小淋巴细胞;
②cll伴随幼淋巴细胞增多(cll/pl):幼稚淋巴细胞>10%,但<50%;
③混合型:有不同比例的不典型淋巴细胞,细胞体积大,核/质比例减低,胞质呈不同程度嗜碱性染色,有或无嗜天青颗粒.
2.国际诊断标准 国际cll工作会议(iwcll)及美国国家癌症研究所(nci)cll协作组标准.
(1)外周血淋巴细胞绝对值增加>5×109/l,经反复检查,至少持续4周以上(nci),或10×109/l,持续存在(iwcll).
(2)以成熟的小淋巴细胞为主,形态分型:
①典型cll:不典型淋巴细胞≤10%,
②ll/pl:外周血幼淋巴细胞占11%~54%,
③不典型cll:外周血中有不同比例不典型淋巴细胞,但幼淋巴细胞<10%.
(3)b-cll免疫分型:smig+/-,呈κ或λ单克隆轻链;cd5 ,cd19 ,cd20 ,cd23 ,fcm7+/-,cd22+/-.
(4)至少进行一次骨髓穿刺和活检,涂片显示增生活跃或明显活跃,淋巴细胞>30%;活检呈弥漫或非弥漫浸润.
诊断评析:
患者年龄是诊断cll的重要参数,因为95%的cll发生在50岁以后,病史中颈部和(或)左上腹无痛性肿块有提示价值,据此应即查血常规,如显示白细胞总数增高,淋巴细胞绝对数≥5×109/l,并持续存在,应高度疑似cll,在除外引起淋巴细胞增多的其他原因后可做出基本诊断,进一步行血涂片显微镜下复核,如成熟的小淋巴细胞占60%以上则可确诊,骨髓涂片通常和血涂片的结果是一致的,具有辅助诊断作用,骨髓病理切片可了解病变的程度,在核实诊断的同时,为治疗方案的选择及预后判断提供参考依据,由于b-cll的白血病细胞有较特异的免疫表型,对不典型病例有助于鉴别诊断,各种影像学检查主要用于了解疾病范围,不是诊断的依据.
从上述剖析中可看出,病史及体格检查可提供诊断线索,而血液学检测则具决定价值,免疫学检查有辅助作用.
成人良性淋巴细胞增多症 见于以下几种原因:
①病毒感染:特别是肝炎病毒,巨细胞病毒,eb病毒感染,传染性单核细胞增多症,临床上常表现为淋巴结,肝脾轻度肿大,通过相应的病毒学检查,可资鉴别;
②细菌感染:布氏杆菌病,伤寒,副伤寒和其他慢性感染,均有其相应感染病原学诊断和相应临床表现,可鉴别;
③自身免疫性疾病,药物和其他过敏反应;
④甲状腺功能亢进和肾上腺皮质功能不全;
⑤脾切除术后.
2.幼淋巴细胞白血病 临床表现脾脏明显肿大,幼淋巴细胞其细胞体较cll细胞大,胞质呈淡蓝色,有一明显核仁,电镜下细胞表面绒毛较cll细胞表面多,细胞表面免疫球蛋白表达水平高.
3.多毛细胞白血病 大多为b细胞来源,t细胞来源者极罕见,与cll为两种不同疾病,临床上以脾中高度肿大伴血中出现典型的毛细胞,其含有酸性磷酸酶同工酶5,呈现耐酒石酸酸性磷酸酶染色阳性特点.
4.小淋巴细胞淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤与cll在临床和生物学表现最接近,其预后及治疗亦相似,因而最新如real和who临床分型标准均把二者划为一类,从淋巴结病理检查无法区分二者,但小淋巴细胞淋巴瘤开始不一定浸润骨髓,骨髓淋巴细胞比例<40%,即使有骨髓浸润也以结节状浸润为主,而cll多为弥漫型.
5.非霍奇金淋巴瘤白血病期 非霍奇金淋巴瘤转为淋巴瘤白血病时,其细胞胞体均大,核有折叠,细胞表面有高表达免疫球蛋白,cd5为阴性,以上这些特点均易与cll相区分.
6.皮肤t细胞淋巴瘤 常伴有广泛皮肤浸润,其细胞核为脑回状,为来源于辅助t细胞(cd4)的非霍奇金淋巴瘤.
7.大颗粒淋巴细胞白血病(lgl) 通常淋巴细胞较cll细胞大,有丰富的边界清楚的半透明胞质,内有大小不等的嗜天青颗粒,卵圆形或不规则胞核,其组织来源于nk/t细胞,来源于t抑制细胞(cd8 )者免疫表型为cd3 ,cd4-,cd8 ,cdl6 ,cd56-,cd57 /-,有tcr基因重排;来源于nk细胞者,cd3-,cd4-,cd8-,cd16 ,cd56-,cd57 /-,无克隆性基因异常,t细胞lgl临床病情呈惰性,慢性病程,常伴全血细胞减少和脾大,nk细胞lgl部分患者可呈急性爆发性起病,部分则呈慢性病程.

低危患者淋巴细胞轻度增多(<30×10/l,hb>120g/l,血小板>100×10 /l),骨髓非弥漫性浸润者生存期长,病情稳定者可以定期观察、对症治疗为主.当患者出现发热、体重明显下降、乏力、贫血、血小板降低、巨脾或脾区疼痛、淋巴结肿大且伴有局部症状、淋巴细胞倍增时间<6个月、出现幼淋变时,应积极治疗.
1.化学治疗
包括苯丁酸氮芥、氟达拉滨、糖皮质激素等.
2.放射治疗.
3.免疫治疗
如干扰素、抗cd20单克隆抗体、抗cd52抗体等.
4.造血干细胞移植.

①、保持乐观愉快的情绪.长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情.

预防工作从生活中的细节开始:①、保持乐观愉快的情绪,使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情.②、注意休息、劳逸结合,生活有序,保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助.做到茶饭有规律,生存起居有常、不过度劳累、心境开朗,养成良好的生活习惯.③、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用,对预防此病也很有帮助.