所有人群

无传染性

常见症状:疼痛、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、声音嘶哑、面部水肿
1.179439/" class="s-link">甲状腺肿大或颈部肿块 179439/" class="s-link">甲状腺肿大是非毒性179439/" class="s-link">甲状腺肿特征性的临床表现,患者常主诉颈部变粗或衣领发紧.甲状腺位于颈前部,易向外生长,有时179439/" class="s-link">甲状腺肿可向下发展进入胸骨后,这可能是由于胸廓内负压所致;偶见179439/" class="s-link">甲状腺肿发生于迷走甲状腺组织.病程早期为弥漫性179439/" class="s-link">甲状腺肿大,查体可见肿大甲状腺表面光滑,质软,随吞咽上下活动,无震颤及血管杂音,青春期、妊娠期、哺乳期患者179439/" class="s-link">甲状腺肿大明显加重.随着病程的发展,逐渐出现甲状腺结节性肿大,一般为不对称性、多结节性,多个结节可聚集在一起,表现为颈部肿块.结节大小不等、质地不等、位置不一.179439/" class="s-link">甲状腺肿一般无疼痛,如有结节内出血则可出现疼痛.如体检发现甲状腺结节质硬,活动度欠佳,应警惕恶变可能.
2.压迫症状 压迫症状是非毒性179439/" class="s-link">甲状腺肿最重要的临床表现,压迫症状一般在病程的晚期出现,但胸骨后179439/" class="s-link">甲状腺肿早期即可出现压迫症状.
(1)压迫气管:轻度气管受压通常无症状,受压较重可引起喘鸣、呼吸困难、咳嗽,开始在活动时出现,以后发展到静息时也出现.胸骨后179439/" class="s-link">甲状腺肿引起的喘鸣和呼吸困难常在夜间发生,可随体位改变而发生(如患者上肢上举).当病人已有气道狭窄时,结节囊内出血或发生支气管炎可使呼吸困难症状急剧加重.
(2)压迫食管:食管位置较靠后,一般不易受压,如179439/" class="s-link">甲状腺肿向后生长,可压迫食管,引起吞咽困难.
(3)压迫喉返神经:单侧喉返神经受压可引起声带麻痹、声音嘶哑,双侧喉返神经受压还可引起呼吸困难.喉返神经受压症状可为一过性,也可为永久性.出现喉返神经受压症状,要高度警惕恶变可能.
(4)压迫血管:巨大179439/" class="s-link">甲状腺肿,尤其是胸骨后179439/" class="s-link">甲状腺肿可压迫颈静脉、锁骨下静脉甚至上腔静脉,引起面部水肿,颈部和上胸部浅静脉扩张.
(5)压迫膈神经:胸骨后179439/" class="s-link">甲状腺肿可压迫膈神经,引起呃逆,膈膨升.膈神经受压较少见.
(6)压迫颈交感神经链:胸骨后179439/" class="s-link">甲状腺肿可压迫颈交感神经链,引起horners综合征.颈交感神经链受压较少见.
非地方性179439/" class="s-link">甲状腺肿流行区域的居民,甲状腺弥漫性肿大或结节性肿大,在排除甲亢、桥本179439/" class="s-link">甲状腺肿、甲状腺癌等疾病后可诊断为散发性179439/" class="s-link">甲状腺肿.
1.179439/" class="s-link">甲状腺肿分级 who(1994)提出的179439/" class="s-link">甲状腺肿分级标准:
(1)0级:无179439/" class="s-link">甲状腺肿(甲状腺看不到、触不到).
(2)1级:甲状腺增大引起的颈部肿块,可以触及,但在颈部正常体位时看不到,吞咽时肿块上移.1级已包括结节性179439/" class="s-link">甲状腺肿.
(3)2级:在颈部正常体位也能看到颈部肿块,与触诊发现的甲状腺增大相符.
2.甲状腺功能的评价 诊断非毒性179439/" class="s-link">甲状腺肿必须证实甲状腺功能处于正常状态及血清t3、t4水平正常.甲状腺功能状态有时在临床上难以评价,因为有些甲亢患者,尤其是老年人,临床表现轻微或不典型.
检测血清t3、t4水平虽可评估甲状腺功能,但甲状腺功能正常的老年人血清t3水平可下降.血清tsh水平是反映甲状腺功能的最好指标,亚临床甲亢基础血清tsh水平下降,tsh对trh的反应下降.

其目的是判断甲状腺的功能状态,因为甲状腺肿可伴有临床或亚临床甲状腺功能减退,也可伴临床或亚临床甲状腺功能亢进.
1.血清tsh、t3、t4检测
散发性甲状腺肿患者一般血清tsh、t3、t4水平正常.晚期自主功能形成时,血清tsh水平下降,ft4水平升高,或ft4水平正常而ft3水平升高.
2.131i摄取率
131i摄取率正常或升高.
3.血清tpoab、tgab检测
一般为阴性,少数可为阳性,提示其发病可能与自身免疫反应有关,另外,可提示其将来发生甲状腺功能减退的可能性较大.
4.细针穿刺细胞学检查
散发性甲状腺肿患者不需要常规行细针穿刺细胞学检查,但对于b超显示为低回声的实质性结节、钙化结节直径≥3厘米的结节、质地较硬结节或生长迅速的结节应行细针穿刺细胞学检查,细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节的较有效的方法.
5.颈部x线检查
对病程较长,甲状腺肿大明显或有呼吸道梗阻症状或胸骨后甲状腺肿的患者应摄气管x线片,并在闭住声门,分别在用力呼气和吸气动作时摄片,以了解有无气管移位、气管软化,并可判断胸骨后甲状腺肿的位置及大小.
6.颈部b超检查
颈部b超是诊断甲状腺肿可靠的方法.b超能检测出2~4毫米的小结节,因此b超能发现体检触不到的结节.通常体检发现成人甲状腺结节的发生率为4%~7%,而b超检查发现成人近70%有甲状腺结节,其中许多结节直径≤1厘米.彩色多普勒检查时,可发现较正常甲状腺血流信号无明显增加,呈散在的少许血流信号.
7.核素显像
核素显像可以评价甲状腺形态及甲状腺结节的功能.弥漫性甲状腺肿可见甲状腺体积增大放射性分布均匀,结节性甲状腺肿可见温结节或冷结节.
8.颈部ct和mri检查
颈部ct或mri并不能提供比b超更多的信息且价格较高,但对于胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值.
9.肺功能检测
巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿应行肺功能检测以对气道受压情况做出功能性评价.

1.桥本甲状腺肿(慢性淋巴细胞性甲状腺炎) 表现为甲状腺双侧或单侧弥漫性小结节状或巨块状肿块,质地较硬,tpoab、tgab皆为阳性,有助于与非毒性甲状腺肿鉴别.细针穿刺细胞学检查可确诊.
2.riedel甲状腺炎(慢性纤维性甲状腺炎) 表现为甲状腺无痛性肿块,质地坚硬,固定,细针穿刺细胞学检查意义不大,需手术活检确诊.
3.甲状腺瘤 表现为甲状腺单发性肿块,质韧,与非毒性甲状腺肿的单发结节难以鉴别,细针穿刺细胞学检查有助于鉴别.
4.甲状腺癌 表现为甲状腺单发性肿块,质硬,髓样癌伴有血清降钙素水平升高,病理学检查确诊.

(一)治疗
对于多数散发性甲状腺肿病人,不论是弥漫性还是结节性,可以不需任何特殊治疗.
1.治疗指征 下列情况需要治疗:①有局部症状,从颈部不适到严重压迫症状;②影响美观;③甲状腺肿进展较快;④胸骨后甲状腺肿;⑤结节性甲状腺肿不能排除恶变者;⑥伴甲状腺功能异常者(包括临床及亚临床甲亢或甲减).
2治疗原则 散发性甲状腺肿病人临床表现轻重不一,差异较大,因此,治疗方案应个体化,具体的治疗方法有tsh抑制治疗、放射性碘治疗及手术治疗等.采用何种治疗方法,原则上应根据患者的病情决定.
3.不治疗、临床随访 许多散发性甲状腺肿病人甲状腺肿生长缓慢,局部无症状,甲状腺功能正常,可不予特殊治疗,临床密切随访,定期体检、b超检查,观察甲状腺肿生长情况,结节生长情况,必要时应做细针穿刺细胞学检查.另外,要定期检测血清tsh水平,以及早发现亚临床甲亢或甲减.如有明显的致甲状腺肿因素存在,应予去除.
4.tsh抑制治疗
(1)一般评价:部分散发性甲状腺肿的发病机制与tsh的刺激有关,用外源性甲状腺激素可以抑制内源性tsh的分泌,从而防治甲状腺肿的生长,tsh抑制治疗已被广泛应用于散发性甲状腺肿的治疗.
tsh抑制治疗前,应检测血清tsh水平,若血清tsh水平正常,则可进行tsh抑制治疗,若血清tsh<0.1mu/l,则提示有亚临床甲亢,不应行tsh抑制治疗.tsh抑制治疗时应检测血清tsh水平或甲状腺摄131i率(raiu),一般认为血清tsh<0.1mu/l或raiu<5%为完全抑制,高于这水平为部分抑制.散发性甲状腺肿行tsh抑制治疗时,血清tsh水平应抑制到什么程度,目前尚无定论,一般认为,血清tsh水平抑制到正常范围的下限水平即可.
(2)操作方法:年轻人开始口服l-t4 100μg/d(t4 80mg/d),以后逐渐增至l-t4 150~200μg/d;老年人开始口服l-t4 50μg/d(t4 40mg/d),以后逐渐增加.根据血清tsh水平调整l-t4剂量,每2个月增加l-t4 25μg/d,如果血清tsh达到抑制水平6~12个月,甲状腺体积无明显缩小,应停用l-t4.如甲状腺体积缩小,可尝试适当减少l-t4的剂量而维持疗效,这种做法对于有心脏病或骨质疏松的老年人很重要.tsh抑制治疗持续时间目前尚无定论,考虑到长期tsh抑制治疗易引起房颤和骨质疏松,因此,l-t4服药时间一般不超过2年,或者在甲状腺体积缩小后逐渐减少l-t4的剂量.
tsh抑制治疗对于早期弥漫性、增生活跃的散发性甲状腺肿疗效较好,对于基础血清tsh水平较高的病人疗效较好.一般治疗3~6个月后就能看到甲状腺体积明显缩小.l-t4停用后易复发.
(3)tsh抑制治疗的禁忌证:①亚临床甲亢;②不稳定心绞痛;③不规则房性心动过速.
(4)tsh抑制治疗的并发症:
①甲亢:外源性甲状腺激素,加上结节性甲状腺肿自主功能结节分泌的t3、t4,可引起临床或亚临床甲亢,甲亢可进一步引起心脏病变和骨病变.甲亢的发生与l-t4的剂量有关,减少l-t4剂量可使甲亢缓解或消失.
②心脏病变:长期血清tsh水平抑制在0.1mu/l以下易引起心脏病变,如房颤、左心室肥大、心脏舒张功能下降.
③骨质疏松:绝经后妇女长期血清tsh水平抑制在0.1mu/l以下可引起骨质吸收,骨质疏松,易发生骨折.
5.放射性碘(131i)治疗
(1)一般评价:放射性碘(131i)在毒性甲状腺肿的治疗中已广泛应用,在散发性非毒性甲状腺肿的治疗中尚未广泛应用.近年来情况有所改变,131i治疗散发性甲状腺肿已被越来越多的重视.近10年来,有多篇文献报告采用一次性大剂量131i治疗散发性甲状腺肿取得了较好的疗效,可使80%~100%病人甲状腺体积缩小40%~60%.wesche(2001)报道,对放射性碘和l-t4治疗散发性非毒性甲状腺肿行前瞻性随机对照研究,发现单次剂量131i治疗2年后甲状腺体积缩小44%,而l-t4治疗2年后甲状腺体积缩小1%;131i治疗组97%的病人对治疗有反应(指甲状腺体积缩小≥13%),而l-t4治疗组仅43%的病人对治疗有反应;在对治疗有反应的患者中,131i治疗组甲状腺体积缩小46%,l-t4治疗组甲状腺体积缩小22%.wesche的研究显示131i治疗散发性非毒性甲状腺肿的疗效明显优于l-t4.131i对散发性甲状腺肿甲状腺体积缩小的疗效与131i的剂量有相关性,与治疗前甲状腺的体积呈负相关.
对于门诊散发性甲状腺肿患者分次给予131i治疗也能取得较好的疗效.howarth(1997)报道,对门诊较大结节性甲状腺肿患者分次给予131i,每个月给予555 mbq,共4个月,总量为2.22gbq(60mci),结果71%患者主观感觉局部压迫症状改善,92%患者临床评估甲状腺体积缩小.分次给予131i的优点在于可以减轻单次大剂量给予131i可能造成的甲状腺水肿,对于伴有甲亢或者巨大胸骨后甲状腺肿患者较为有利.
(2)1311治疗的适应证:①对于有手术指征但拒绝手术或有手术禁忌证者;②术后复发,再次手术并发症发生率较高,可采用131i治疗;③伴临床或亚临床甲亢者;④绝经后或有心脏病者,由于tsh抑制治疗可能会发生骨质疏松或心脏并发症;⑤年轻病人,传统上多采用tsh抑制治疗,如采用131i治疗可能达到更好的治疗效果,但131i治疗后甲减的发生率较高.
(3)131i治疗的剂量:100μci(3.7mbq)/g甲状腺组织(根据24h raiu进行矫正).
(4)131i治疗的禁忌证:①妊娠期妇女;②哺乳期妇女;③严重气管受压者.
(5)131i治疗的并发症:
①甲减:131i治疗后最常见的并发症,wesche报道,散发性甲状腺肿病人经131i治疗2年后,甲减的发生率为45%;治疗前基础血清tsh水平正常的病人,131i治疗后易发生甲减;治疗前tpoab阳性的病人131i治疗后易发生甲减.
②放射性甲状腺炎:大剂量131i治疗散发性甲状腺肿可出现放射性甲状腺炎,发生率约为3%~14%,在131i治疗1个月内出现.表现为局部疼痛及甲亢症状,血清tshr抗体(trab)检测为阴性,3个月后恢复正常.
③graves病:大剂量131i治疗散发性甲状腺肿可出现类似graves病的甲亢,发生率约为5%,在131i治疗3个月后出现.血清trab升高,18个月后血清trab下降,治疗前血清tpoab抗体升高的病人,131i治疗后易发生graves病.
6.手术治疗 手术治疗可以迅速解除局部压迫症状,并能取得可靠的病理资料,因此,手术治疗散发性甲状腺肿具有不可替代的优势.
(1)手术适应证:①巨大甲状腺肿压迫气管、食管或喉返神经者;②胸骨后甲状腺肿;③巨大甲状腺肿影响生活、工作和美观者;④结节性甲状腺肿不能排除恶变者,包括单发结节、质硬结节、近期增长迅速的结节、tsh抑制治疗过程中仍生长的结节、颈部x线检查示砂粒样钙化;⑤继发性甲亢;⑥弥漫性或结节性甲状腺肿,经内科治疗6~12个月,甲状腺肿大无明显缩小,甚至进一步增大者.
(2)手术禁忌证:①轻度地方性甲状腺肿患者;②儿童期、青春期、妊娠期患者; ③合并重要脏器严重器质性疾患者.
(3)手术方式及评价:手术方法需根据不同病情、甲状腺肿的大小、结节的情况等决定.常用的手术方式有甲状腺部分切除术、甲状腺叶次全切除术和甲状腺叶全切除术等.
①弥漫性甲状腺肿:一般采用甲状腺次全切除术(一叶或两叶).
②单个结节为主的甲状腺肿:结节直径<3cm,可行腺叶部分切除术,切除范围应包括结节周围1cm后的正常甲状腺组织;结节直径≥3cm,应行腺叶次全切除术或腺叶全切除术.术中疑有恶变者,需行快速病理检查,如为恶性,则行全甲状腺或一叶全切除、对侧次全切除术.
③多结节性散发性甲状腺肿:行双侧甲状腺叶次全切除术或全甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术.目前,外科医师对多结节性甲状腺肿应采取何种手术方式争议较大.一种意见是应行甲状腺叶次全切除术,理由是甲状腺叶次全切除术时,术后并发症的发生率较甲状腺叶全切除术低.另一种意见是应行甲状腺叶全切除术,理由如下:
a.如果由有经验的甲状腺外科医师施行甲状腺叶全切除术,术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤的发生率很低,与甲状腺次全切除术相仿.
b.40%的结节分布在甲状腺叶背面部分,行甲状腺叶次全切除术无法完全切除病变,因此,术后复发率较高.
c.术后复发的病人再行手术,术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤的发生率要升高10倍左右.
d.不论是可触及的结节还是不能触及的结节,都有恶变的可能,两者恶变的几率差不多,约4%~6%,因此,甲状腺叶次全切除术有可能会遗漏潜在的恶变病灶.
④胸骨后甲状腺肿:胸骨后甲状腺肿的发生率很难确定,因为早期无症状的胸骨后甲状腺肿如不行x线检查很难发现,据文献报道,胸骨后甲状腺肿在行甲状腺切除术的病人中占2.6%~21%,文献报道差异较大可能与诊断标准不统一有关.胸骨后甲状腺肿绝大多数是颈部甲状腺肿的延续,只有很少一部分是真正的异位甲状腺肿.
手术应采用甲状腺叶全切除术,绝大多数可通过标准的颈部低领切口切除,少数需经胸骨劈开后切除.少数胸骨后甲状腺肿可延伸至后纵隔,则手术难度较大.
⑤术后复发:行残余甲状腺全切除,手术采用侧方入路,以便解剖及减少并发症.
(4)术后处理:甲状腺叶全切除术后应予小剂量l-t4激素替代治疗;甲状腺叶次全切除术后应予较高剂量的l-t4抑制治疗,较高剂量l-t4抑制治疗不能完全预防术后复发,只能减少术后复发的几率.治疗期间应检测血清tsh水平,前者维持血清tsh水平在正常范围,后者抑制血清tsh水平到正常范围的下限水平.
7.穿刺抽吸或注射无水酒精 对于囊性结节可行穿刺抽吸或注射无水酒精,也能起到使结节退缩的疗效.

1、碘化食盐:食盐中加入碘化钠或碘化钾,浓度为1∶1万至1∶2万.

2、碘化饮水:饮水中加入碘化钾,按10万l水加碘化钾1g(即每升水含碘化钾10μg).

3、碘油注射适用于发病率低,无须普遍加碘的地区,注射碘油剂量,1岁以下125mg;1~5岁250mg;6~10岁750mg;10岁以上及成人,1000mg.

4、多吃含碘丰富的食物,如海带,紫菜,海藻,海鱼虾等.