(一)治疗原则
食管损伤后可以用手术治疗或非手术治疗.不管用哪一种方法治疗基目的在于防止从破口进一步污染周围的组织,清除已存在的感染,恢复食管的完整性和连续性;恢复和维持营养.要达到这4个目的,需根据损伤食管的情况(被损伤食管处组织是否正常);原发疾病是良性还是恶性;是否伴有穿孔远端梗阻;纵隔及胸腔及污染情况;食管损伤后到治疗的时间等选择不同的方法.
(二)手术治疗的适应证
手术治疗的选择与以下因素有关:损伤的原因;损伤的部位;是否同时存在其他食管疾病;从穿孔到诊断的时间;食管穿孔后污染的程度;炎症蔓延的情况;是否有邻近脏器损伤;病人年龄及全身情况的好坏;以及医院的条件及医生技术水平.对于诊断时间早;胸腔污染较轻;穿孔较大;病人年龄较轻;全身情况较好;穿孔伴有气胸、胸腔积液、气腹、纵隔气肿或脓肿;有异物存留;伴有食管恶性疾病和食管远端狭窄;以及非医源性疾病和食管损伤,应该优先选择手术方法治疗.对于食管损伤很轻,临床上又不能肯定是否有全层食管穿的病人可以首先采用非手术的治疗方法.
现在越来越多地对食管穿孔病人采用非手术的治疗方法,其理由有以下几个方面:①大多数食管穿孔是由于器械损伤引起,因为这种损伤多较自发性食管破裂产生的污染局限而且不重.②多可早期诊断.③新的更有效的抗生素能有效地控制食管穿孔引起的感染.④在ct帮助下,能经皮准确置入有效的引流.⑤有安全有效的胃肠外营养和肠道营养方法.另外,许多保守治疗的方法既是治疗的手段,又是观察病情变化的方法,同时又是手术治疗必不可少的术前准备.对以下情况可以首先采用非手术治疗:①器械引起损伤穿孔,特别是在颈部的穿孔.②溃疡性狭窄和贲门失弛缓症或食管静脉曲张用硬化剂治疗后,在扩张时引起的穿孔,以及食管周围有纤维化形成,能限制纵隔的污染.③从食管穿孔到诊断已经间隔几天,但症状轻微.④早期诊断小的局限的穿孔.⑤穿孔后引起的污染仅限于纵隔或纵隔与壁层胸膜之间,没有造影剂溢入附近体腔.⑥有效的脓腔引流使穿孔对胸腔污染很小.⑦从损伤到诊断未经口进食.⑧穿孔的们置不在肿瘤部位、不在腹腔、不在梗阻的近端.⑨症状轻微,无全身感染迹象.
(三)保守治疗
具体方法包括以下几个方面:
(1)禁食;在怀疑或一时诊断有食管损伤时,应立即停止经口进食、进水,并嘱病人尽可能地减少吞咽动作.事实上要求病人绝对不做吞咽动作是可能的.
(2)胃肠减压:尽管有人提出选择性地应用胃肠减压,认为放入胃肠减压管使食管下段括约肌不能完全关闭,有可能加重胃返流,但多数认为应常规使用胃肠减压,以减少胃液的潴留,采用多孔的上下缘,以达到有效吸引置于食管穿孔的上下缘,以达到有效吸引,防止外渗的作用.除胃肠减压外有时还需经鼻腔间断吸引口咽部分泌物.
(3)广谱抗生素:食管穿孔后引起的主要病理是食管周围组织的炎症感染,如纵隔炎,胸膜炎或腹膜炎,因此一旦怀疑有食管损伤应早期选用广谱有效抗生素.广谱抗生素需使用至少7~14d.
(4)维持营养:由于食管穿孔的治疗时间较长,往往需停止经口进食10d以上,因此不论是否采用保守治疗,都需要在最初治疗时,同时建立预防性的胃肠外营养或有效的胃肠道营养如空肠造瘘.
(5)及进纠正和维持水、电解质平衡.
(6)经食管灌洗:santos 1986年报道8例经食管灌洗治疗食管破裂成功的经验.其中3例首选手术治疗失败,改用食管灌洗治愈.国内陈维华报道了用同样方法灌洗食管治疗胸内食管破裂的经验.他们的做法是置胸腔引流食管进入脓腔,达漏口处,并用负压吸引.用呋喃西林溶液漱洗口腔,再口服含抗生素的无菌盐水(如庆大霉素),第小时50~100ml.晚10时到晨6时停服,胸腔引流出的液体污浊时或量较多时,口服量增加.一旦引流量减少,液体转清,即开始进食牛奶、豆浆,每次进食后服抗生素,用无菌水冲洗食管,防止食物残渣在食管腔外存留.引流量少于30~50ml时,行食管造影或口服亚甲蓝,证实瘘口封闭,x线胸片无积液,改为开放引流,逐步退出.这种方法利于早期肺膨张,消灭残腔,促进食管早期愈合.当不进食时将胃肠减压管放在穿孔部位,用生理盐水或抗生素溶液灌入冲洗.
(7)穿过癌瘤或气管食管瘘的部位,在食管腔内置管或置入支架,也不人用于治疗食管穿孔.
保守治疗24h如果症状不见好转或有加重时则应考虑进一步手术治疗.
(四)手术治疗
手术治疗的原则是清除所有炎症和坏死的组织.根据不同的部位,用适当的方法确切闭合穿孔;矫正并除去食管穿孔远侧梗阻.当损伤发生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位,或当诊断过晚(一般＞24h),直接修补损伤的食管则是禁忌的.而防止继续污染纵隔及胸膜腔和维持营养则是非常重要的.
1.手术治疗的入路 依穿孔的部位而不同.
(1)颈 部穿孔:小的颈部食管穿孔,处理上往往仅需要在穿孔的旁边放一引流,瘘口即可自己闭合,而不必做进一步手术处理.引流的方法是延胸锁乳突肌的前缘做纵行切口,在颈内动静脉的前方直接显露食管,放入软橡皮片引流,并从切口下方另戳孔引出,在颈椎前水平应用钝性剥离,因为在这个部位的穿孔,如果处理不当,可使穿孔向纵隔方向扩展,并使感染进入纵隔.
(2)胸部穿孔:食管中上段穿孔时可经4、5肋间进胸腔,下段穿孔则经6,7肋间进胸腔,如没有胸腔污染,中上段从右侧开胸,下段从左侧开胸,根据食管破入哪一侧胸腔时,则应从哪一侧开胸,以便于手术处理.
(3)腹部穿孔:腹部穿孔如果胸腔没有污染,手术控查可直接经上腹部正中切口进行.不论穿孔在什么部位,显露食管后,可通过食管内的导管向食管腔内注入亚甲蓝或注入气体来确定穿孔的部位.
2.手术治疗的方法
(1)引流:不论采用哪种治疗方法,有效的引流者是必不可少的,特别在广泛炎症和全身情况不佳时,必要时应在ct引导下置入引流管.这种方法在颈部穿孔和胸部穿孔病人都有效.另外,如果对一期修补有怀疑时,或用于加固的组织不可靠时,也可在局部加用引流.有效的引流使肺早期膨张,也使修复成功的机会加大.大的胸段食管穿孔.有人也自食管穿孔处放入一个6~10cm长的t形引流管,围绕t管闭合穿孔,使之产生一个可控的食管皮肤瘘作持续负压吸引,3周后形成窦道再拔除t管.这种方法用于裂口行胸膜外纵隔引流.
(2)一期缝合:一期缝合不论是否用周围的组织加固均是外科手术治疗食管常用的方法.在早期诊断的病人,当有手术适应证时,应行急诊手术,缝合修补穿孔的食管,要达到一期严密缝合,术中应进一步切开肌层,充分暴露粘膜层的损伤,彻底清除无活力的组织,在良性病变大多数病例粘膜正常,手术时应将穿孔缘修剪成新鲜创缘,大的穿孔应探察纵隔,仔细找到穿孔的边缘,用2-0的可吸收缝线,如vicryl,也可以用不吸收的细线,间断缝合修补穿孔的食管,同时局部引流.分层闭合粘膜和肌层是手术修复成功的关键.没有适当的暴露和严密的缝合是术后发生瘘的主要原因,如果损伤时间较长组织产生水肿时,可以仅闭合粘膜层,并同时彻底冲洗和清除污染的组织.用较大口径的闭式引流,7~10d后行食管造影,如没有造影剂外溢,则可恢复经口进食.食管穿孔时间大于24h或局部污染、炎症反应严重、组织有坏死时,应只做局部引流,不修补穿孔.一期闭合最好是在健康的食管组织,当有远端梗阻时,单纯一期闭合是无效的,必须同时解决梗阻,才能达到成功的修复.
(3)加固缝合:由于一期缝合食管损伤有裂开和瘘的可能性,特别是当病人从穿孔到治疗时已隔了几个小时,因此有必要采用加固缝合的方法闭合食管穿孔.在胸部有许多组织可用于这种;加固缝合,特别是用食管周围有炎性反应增厚的胸膜.其他可利用的组织还有网膜、肺肌瓣不易坏死,有一定的张力,弹性较好,再生能力强.取全层12cm长,5~7cm宽,基底位于食管处,向上翻起,用于食管下段的修复.缺损的膈肌瓣时,其基底部在内侧、椎旁沟处,并要有足够的长度,用于包绕食管的修复,不论用哪一种组织修复加固,这种组织最好是用在修复和食管壁之中,而不是简单覆盖于修复之上.
(4)同时处理食管疾病:穿孔发生在狭窄或肿瘤的上段,穿孔远璺有梗阻,这种穿孔几乎不能自行愈合.在病人的情况能够接受手术、病变的食管又可以切除的情况下,最好的处理办法是手术切除病变的食管.食管切除后,采用一期还是二期消化道再建,须根据污染的情况和病人的情况决定.matthews等建议,一旦决定做食管切除,应做颈部吻合,因为颈部吻合易于操作.当病变或肿瘤不能切除时,在大多数病例食管穿孔将是致死的并发症.如同时存在贲门失弛缓症,或严重的返流性食管炎时争取尽可能同时解决.
(5)食管外置:食管外置或旷置的手术近年来已很少使用,只有在病人的营养状况极度不良时,用前述种种方法均不适合或无效的病例,才用颈部食管外置造瘘术或胃造瘘减压术.这种手术包括:缝闭贲门,胸段食管自颈部拔出外置以减少胸内污染,后期再做空肠或结肠代食管术.
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