常见症状:不言不动、面部表情淡漠、嗜睡、 (一)确定是否有意识障碍
通过详询病史及临床检查,意识障碍的判断多无困难.但在诊断中应注意与一些特殊的精神、意识状态相鉴别.
1.木僵 见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等. 表现为不言不动,甚至不吃不喝,面部表情固定,大小便潴留,对外界刺激缺乏反应,可伴有蜡亲曲屈、违拗症,或言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应.缓解后多能清楚回忆发病过程.
2.癔病发作 有时易误为意识障碍.但起病多有精神因素,病人发病时仍有情感反应(如眼角噙泪)及主动抗拒动作(如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧).四肢肌张力多变或挣扎、乱动.神经系统无阳性体征.心理治疗可获迅速恢复.
3.闭锁综合征(locked-in syndrome)是由于桥脑腹侧病变,损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致.表现为除眼睑及眼球垂直运动外,头面及四肢运动功能丧失,不能说话,貌似意识障碍.但实际意识清楚,可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是”与“否”.见于桥脑肿瘤,血管病及脱髓鞘疾病等.
4.发作性睡病 是一种不可抗拒的病理性睡眠.常在正常人不易入睡的场合下,如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡,持续数分至数时,可被唤醒,多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作.
(二)确定意识障碍的程度或类型
意识障碍程度的分类各家未完全统一,常用的方法有:
1.临床分类法,主要是给予言语和各种刺激,观察患者反应情况加以判断.如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等.按其深浅程度或特殊表现分为:
(1)嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍,患者经常处于睡眠状态,给予较轻微的刺激即可被唤醒,醒后意识活动接近正常,但对周围环境的鉴别能力较差,反应迟钝,刺激停止又复入睡.
(2)昏睡(混蚀)较嗜睡更深的意识障碍,表现为意识范围明显缩小,精神活动极迟钝,对较强刺激有反应.不易唤醒,醒时睁眼,但缺乏表情,对反复问话仅难作简单回答,回答时含混不清,常答非所问,各种反射活动存在.
(3)昏迷 意识活动丧失,对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知.可有无意识的活动,任何刺激均不能被唤醒.按刺激反应及反射活动等可分三度:
浅昏迷:随意活动消失,对疼痛刺激有反应,各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在,体温、脉搏、呼吸多无明显改变,可伴谵妄或躁动.
深昏迷 :随意活动完全消失,对各种刺激皆无反应,各种生理反射消失,可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等.
极度昏迷:又称脑死亡.病人处于濒死状态,无自主呼吸,各种反射消失,脑电图呈病理性电静息,脑功能丧失持续在24小时以上,排除了药物因素的影响.
(4)去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍.它与昏迷不同,是大脑皮质受到严重的广泛损害,功能丧失,而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态.有觉醒和睡眠周期.觉醒时睁开眼睛,各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在,喂之能吃,貌似清醒,但缺乏意识活动,故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称.患者常可较长期存活.常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等.
(5)谵妄 系一种特殊类型意识障碍.在意识模糊的同时,伴有明显的精神运动兴奋,如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等.有丰富的视幻觉和错觉.夜间较重,多持续数日.见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等.事后可部分回忆而有如梦境,或完全不能回忆.
2.glasgow昏迷量表评估法:本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法.其检查内容及评?,评定其意识障碍程度.13~14分为较度障碍,9~12分为中度障碍,3~8分为重度障碍(多呈昏迷状态).
评估意识障碍程度的方法除glasgow法外,还有许多方法,如日本太田倡用的3-3-9度(三类三级九度)法等.
