无特殊人群

无传染性

膈下脓肿
全身症状:发热是膈下脓肿的一大常见症状,表现为持续的高热,脉搏增快,舌苔厚腻.然后开始出现全身乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦,血液检查可发现白细胞数量明显升高,中性粒细胞所占比例也增加.
局部症状:发生脓肿的部位可有持续性的钝痛,深呼吸的时候可加重疼痛.疼痛的位置常常位于肋缘下和剑突下方.脓肿若位于肝下方靠后,则可出现肾区的疼痛,有时疼痛可放射至颈部、肩部.脓肿刺激膈肌可引起嗝逆.膈下的感染可通过淋巴系统回流引起胸膜、肺反应,出现胸水、咳嗽、胸痛等不适.脓肿若穿破到胸腔可发生脓胸.近些年由于大量滥用抗生素,腹腔脓肿的局部症状多不典型.严重时候可出现局部皮肤凹陷性水肿,局部皮肤发烫、温度升高.患侧胸部呼吸时胸廓活动幅度变小,肋间隙不如健侧明显.肝脏浊音界扩大升高.约25%的患者脓腔中含有气体,可叩击出四层不同的音响区.
盆腔脓肿
盆腔腹膜的面积较小,吸收毒素的能力较差,因此,盆腔脓肿的全身症状较轻而局部症状却相对明显.在急性腹膜炎的治疗过程中、阑尾炎穿孔或结肠、直肠术后的患者,出现体温正常后又再次升高、典型的直肠或膀胱刺激症状,如里急后重(自觉大便排不净)、大便频繁而量少、大便混有粘液、尿频、尿急、尿痛、排尿困难等等,则应考虑到盆腔脓肿的可能.腹部则多无明显的症状.直肠指检可发现肛管括约肌松弛,在直肠前壁可触及直肠腔内膨隆,有触痛,有时可有波动感.
肠间脓肿
肠间脓肿的患者多表现为化脓性感染的症状,因感染灶相对封闭隔离,较少引起全身反应,发热症状不及上述两种腹腔脓肿明显,多为低热.但腹部的症状与体征则相对突出.患者常出现局限性的腹痛,多为隐痛,并有腹胀等不适,查体可出现腹部压痛且可触及腹部肿块.脓肿若咨询穿破进入肠管或膀胱,则形成内瘘,脓液可随大小便排除.此外,肠间脓肿还可引发机械性肠梗阻,出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便等梗阻正常.

1.x线检查
病人取立位,从前后和侧位拍片,可发现病侧之横膈运动消失或减弱,示有膈下感染,但不一定积脓.还可发现病侧横膈抬高和肋膈角消失,肺野模糊,表示有反应性胸腔积液或肺突质变化,可以看到膈下有气液面,胃、十二指肠穿孔之气体,左膈下脓肿可见胃受压移位.
2.b超检查
b超可明确显示脓腔之大小、部位、深浅度,又可在b超引导下做穿刺抽脓,或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺.
3.ct
可行定性定位诊断.
4.诊断性穿刺
可在x线或b超定位引导下穿刺,若抽出脓汁则立即切开引流.

急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后,或腹部手术数日后出现发热、腹痛的患者,都应考虑到腹腔脓肿的可能,并需进一步检查.
膈下脓肿:腹部x线片和胃肠钡餐检查有助于确定脓肿的部位,膈下可见占位阴影.因10%~25%的脓腔内含有气体,故可见气液平面.病人取立位,从前后和侧位拍片,可发现病侧之横膈运动消失或减弱,示有膈下感染,但不一定积脓.还可发现患侧膈肌抬高,并随呼吸运动受限或消失,肋膈角模糊、消失.肺野模糊,表示有胸膜反应、反应性胸腔积液、肺下叶部分不张、肺实质变化.脓肿含气时可出现气液平面,约10%的膈下脓肿有产气菌的感染,及胃、十二指肠穿孔之气体.左膈下脓肿,胃底可因受压下降移位.b超检查或者ct检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断有较大意义.b超检查可明确显示脓腔的大小,部位、深浅度,特别是在b超引导下进行诊断性穿刺,不仅可以帮助定性诊断,并且对于较小的脓肿可在吸尽脓液后注入抗生素进行治疗.但需要注意的是,穿刺阴性的患者并不能排除脓肿的可能.
盆腔脓肿:已婚妇女尚可经阴道做盆腔检查,以鉴别为盆腔炎性肿块还是脓肿.如果是盆腔炎性肿块或脓肿,可在排空膀胱后经直肠或阴道后穹窿穿刺抽脓,有助于诊断.腹部b超或直肠b超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等,必要时可做ct检查,帮助进一步明确诊断.
肠间脓肿:腹部x线检查可发现肠壁间距增宽及局部肠袢积气b型超声波,尤其是电子计算机断层扫描(ct)可确定脓肿的部位及范围.
诊断性穿刺:穿刺的确可以使炎症沿针道播散,如穿刺经肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科医生宁愿行探查性切开,我们认为在病情重而诊断又不肯定时,可在x线或b超定位引导下穿刺,若抽出脓汁则立即切开引流.实际上膈下脓肿存在时,其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大.

一、隔下脓肿的治疗:治疗腹膜炎时取半从卧位,合理选用抗生素,胃脾切除后仔细止血、放置引流,能有效地预防膈下脓肿的形成.即使在膈下脓肿形成的早期,通过抗生素和支持疗法,炎症也可能消退吸收.但在治疗数周后,发热不退,病人体力消耗较大的情况下,仍宜及时引流.b超定位下穿刺引流对位置较深、脓腔较小、脓液稀薄的膈下脓肿是一种简单而有效的治疗方法.成功的关键在于选择合适的穿刺途径及需置管冲洗引流.
对脓腔较大、脓壁较厚、或呈多房性者仍宜行手术引流.
1.经腹前壁途径 最常用.方法为沿肋缘下作斜切口,逐层切开,见腹膜后将之推开,可引流右肝上、左肝上间隙的脓肿.因脓肿周围大多有粘连,故亦可切开腹膜后引流右肝下、左肝下间隙脓肿.脓腔切开后,吸尽脓液,放置硅胶管或双套管引流.
2.经后腰部途径 沿第十二肋作切口,显露并切除第十二肋,于第一腰椎平面横行切开肋骨床.注意不可顺助骨床切开,以免破损胸膜.肋骨床切开后即进入腹膜后,将肾脏向下推开,可引流右肝下、左膈下靠后和腹膜外间隙的膈下脓肿.
3. 经胸壁切口途径 应分两期进行.第一期在胸侧壁第八或第九肋处作切口,切除部分肋骨,直达胸膜外,用碘纺纱条填塞伤口,使胸膜和膈肌形成粘连,约5~7日后再行二期手术.经原切口穿过粘连的胸膜和膈肌先行穿刺,吸出脓液后,沿穿刺针头方向切开胸膜和膈肌,放置引流物.适用于引流肝右上间隙高位脓肿.
二、盆腔脓肿的治疗:经直肠前壁或阴道后穹窿切开,放置软硅胶管引流,术后3~4天拔除导管.继续应用抗生素、热水坐浴、会阴部理疗等治疗措施,促使炎症消退吸收.
三、肠间脓肿:多发性小脓肿经抗生素治疗常可自行吸收.较大的脓肿则需剖腹手术,吸尽脓液,清除脓壁,并用大量盐水或抗生素溶液冲洗,通常不需放置引流.

对腹腔污染严重或重大手术病人,应用广谱高效抗生素是预防和治疗膈下脓肿的重要环节.抗生素的应用是否正确合理,将直接影响到药物的疗效和作用,我们改变以前抗生素的给药方案,现配现用.如青霉素g钠间歇、高浓度、快速输入;乳糖酸红霉素先用注射用水溶解后加入5 %葡萄糖氯化钠溶液中输注.对于术后3 天仍高热病人,及时作血培养和药敏试验,选用有效抗生素.

阑尾切除术后腹腔脓肿的形成,因与手术处理失误有关,且后果较为严重,因此,应着重加以预防.
1.急性阑尾炎穿孔所致之局限性或弥漫性腹膜炎,术中吸净脓液,切除阑尾后,应常规冲洗腹腔(可用0.9%氯化钠溶液500毫升加庆大霉素8万单位或卡那霉素0.5克),右髂凹(必要时连同盆腔)放置烟卷引流条,术后应给予大剂量抗生素控制感染.
2.阑尾炎症较重,周围之炎性坏死组织清除不完全时,右髂凹应放置烟卷引流,术后给予大剂量抗生素以控制感染.
3.阑尾根部及盲肠壁炎症坏死严重,残端结扎不牢靠,有形成粪瘘之可能时,除腹腔应放置烟卷引流外,最好将回盲部处理,待炎症消退后再放回腹腔.