【诊断步骤】(一)体格检查要点前驱期的患者多没有明显的体征,多是一些非特异性症状.入院时多已经有明显的精神或行为异常,或意识障碍.查体时可发现不同程度的意识障碍.如嗜睡、昏睡甚至昏迷,记忆力下降、定向力障碍;两侧不对称的神经功能受损表现,如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等;肌张力增高、腱反射亢进、病理征等锥体束征;轻度脑膜刺激征,重症者还可表现为去脑强直发作或去皮层状态;颅内压增高的征象如视乳头水肿,新生儿可有前囟突出、颅缝增大等.(二)门诊资料分析1.血常规周围血象可提示白细胞和中性粒细胞增高,无特殊意义.2.脑电图早期即出现脑电波异常,76%~81%为局灶性脑电异常,86%为广泛性脑电异常.常表现为病变区域局灶性慢波,以后在慢波背景上出现局灶性周期性棘慢复合波.脑电图中最有诊断价值的是般侧脑电波小对称和以颞叶为中心的局灶性脑电波异常.3.影像学检查ct扫描颞叶或以颞叶为中心波及额叶的低密度病灶是hse的特征性改变;病灶边界不清,有占位效应,其中可见不规则高密度点、片状出血;病灶可呈不规则线状增强.mri早期t2加权像在颞叶和额叶底面可见边界清楚的高密度区.hse患者在发病1l周后90%以上患者会出现上述改变,但在发病第1周ct、mri常显示正常,故影像学检查不能作为早期hse诊断依据.(三)进一步检查项目 1.脑脊液检查压力增高,细胞数增多,达(10~500)×10^6/l.通常<200×10^6/l,呈淋巴细胞样改变,早期少数病例以中性粒细胞为主,常见少数红细胞,偶见数以干计红细胞(10 6/l)或黄变症,提示出血性病变.2.hsv抗体测定elisa是现今国际上通用的hsv抗体检测方法.本法采用双份血清和双份脑脊液作hsv—i抗体的动态检测.诊断标准如下:双份脑脊液标本有增高趋势,滴度l:80以上;双份脑脊液抗体4倍以上升高;血与脑脊液的抗体比值<40.3.hsv抗原测定elisa法检测hsv抗原,p/n≥2:l为阳性,早期检测脑脊液hsv抗原阴性可作为排除本病的依据.4.脑组织活检镜下可见特征性出血性坏死病变,神经细胞核内cowdry a型包涵体,或电镜下发现hsv病毒颗粒,虽然其特异性高,但耗时长,对早期临床诊断意义不大.【诊断对策】(一)诊断要点单纯疱疹病毒性脑炎的主要诊断标准为:①有口唇或生殖道疱疹史,或此次发病有皮肤、黏膜疱疹.②起病急,病情重;临床表现有上呼吸道感染前驱症状或发热、咳嗽等.③脑实质损害的表现,如意识障碍、精神症状、癫痫和肢体瘫痪等.④脑脊液常规检查符合病毒感染特点.⑤脑电图提示有局灶性慢波及癫痫样放电.⑥影像学(ct、mri)显示额、颞叶软化病灶.⑦双份血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势.⑧病毒学检查阳性.通常有前5项改变即可诊断,后3项l异常更支持诊断.(二)鉴别诊断要点hse须与其他病毒性脑炎、急性播散性脯脊髓炎、脑脓肿鉴别.1.带状疱疹病毒性脑炎临床少见,病人多有胸腰部带状疱疹史,表现为意识障碍和局灶性脑损害症状体征,预后较好.mri无脑部出血性坏死病灶,血清及脑脊液可检出带状疱疹病毒抗原、抗体或病毒核酸.2.肠道病毒性脑炎肠道病毒主要引起病毒性脑膜炎,也可引起病毒性脑炎.夏秋季多见,病初有胃肠道症状,流行性或散发性,表现发热、意识障碍、癫痫发作、半衡失调及肢体瘫痪等.脑脊液pcr检查可确诊.3.急性播散性脑脊髓炎常见于麻疹、水痘、风疹、腮腺炎和流感病毒等感染或疫苗接种后,引起脑和脊髓急性脱髓鞘病变,临床症状复杂,可有意识障碍和精神症状,以及脑干、脑膜、小脑和脊髓等病损体征.4.巨细胞病毒性脑炎临床少见,常见于免疫缺陷如aids或长期使用免疫抑制剂患者.亚急性或慢性病程,表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害体征.约25%病人mri可见弥漫性或局灶性白质异常.脑脊液pcr可检出病毒.5.感染中毒性脑病常见于急性细菌感染早期或高峰期,又称细菌感染后脑炎,是机体对细菌毒素过敏反应发生的脑水肿,多见于败血症、肺炎、菌痢、白喉、百日咳和伤寒等.2~10岁儿童常见,原发病伴脑症状同时发生,出现高热、呕吐、头痛、烦躁、谵妄、惊厥、昏迷和脑膜刺激征等,偶见轻偏瘫或四肢瘫.csf压力增高,细胞数不增多,蛋白轻度增高,糖和氯化物正常.1~2个月脑症状消失,不遗留后遗症.(三)临床类型1.i型疱疹病毒性脑炎多见于成人,即上述的常见的单纯疱疹病毒性脑炎.2.Ⅱ型疱疹病毒性脑炎多见于新生儿和青少年.特点为:①急性暴发性起病.②主要表现为肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性的脑损害;患儿出现难喂养、易激惹、嗜睡、局灶性或全身性抽搐等表现.③子宫内胎儿感染可造成胎儿先天性畸形,如精神迟滞、小头畸形、小眼球、视网膜发育不全等;新生儿发病后死亡率很高.
