(一)治疗
急性硬膜外血肿的治疗,原则上一经诊断即应施行手术,排除血肿以缓解颅内高压,术后根据病情给予适当的非手术治疗.必须做到早期诊断、及时处理,才能有效地降低病死率.国外有人提出单纯硬膜外血肿病人应该争取无病死率.目前县级以上医院普及了ct,ct扫描使早期诊断成为可能,且使手术时机及方式发生了一定变化,ct可清晰显示血肿的大小、部位、脑损伤的程度等,使穿刺治疗部分急性硬膜外血肿成为可能,且可连续扫描动态观察血肿的变化,部分小血肿可保守治疗.
1.手术治疗 通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术,便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查,是硬膜外血肿沿用已久的术式.近年来,由于ct扫描检查的广泛应用,血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌,并能动态地观察血肿的变化,因此有作者采用小骨窗方法治疗硬膜外血肿也获得成功.但值得注意的是巨大硬膜外血肿和活动性出血的硬膜外血肿不宜采用小骨窗方法.
(1)骨瓣或骨窗开颅硬膜外血肿清除术:适用于典型的急性硬膜外血肿.脑膜中动脉或其分支近端撕裂、静脉窦撕裂等出血凶猛,短时间形成较大血肿,已经出现严重颅压高症状和体征或早期额叶钩回疝表现,应立即行骨瓣开颅清除血肿,充分减压并彻底止血,术后骨瓣复位,避免二次颅骨修补手术;若病人已处于双侧瞳孔散大、病理性呼吸等晚期脑疝表现,为了迅速减压,可先行血肿穿刺放出血肿的液体部分,达到部分减压的目的,再进行其他术前准备及麻醉,麻醉完毕后采用骨窗开颅咬开骨窗应足够大,同时行颞肌下减压.骨瓣打开或骨窗形成后,即已达到减压的目的.暴露血肿后不必急于挖出血肿,因此时颅压已得到相当的缓解,为减少出血起见,血肿清除应自血肿周边逐渐剥离,遇有破裂的动静脉即电凝或缝扎止血;脑膜中动脉破裂出血可电凝、缝扎及悬吊止血,必要时填塞棘孔,血肿清除后仔细悬吊硬膜,反复应用生理盐水冲洗创面.对所有出血点进行仔细止血,防止术后再出血.硬膜外血肿清除后,若硬膜张力高或硬膜下发蓝,疑有硬膜下血肿时,应切开硬膜探查,避免遗漏血肿,遗漏血肿是造成病人术后死亡的重要原因之一,切勿轻易去骨瓣减压而草率结束手术.术毕,悬吊硬脑膜于骨窗外缘,还纳骨瓣,分层缝合头皮,硬膜外置橡皮条引流24~48h.对于巨大硬膜外血肿脑疝的病人,有人主张血肿清除后采取去骨瓣减压,以免手术大片脑梗死水肿、再次发生脑疝.
(2)钻孔穿刺清除硬膜外血肿:适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救,为暂时缓解颅内高压,赢得时间,先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿.这种应急措施已用于院前急救或脑内血肿的引流.最近,有学者用于急性硬膜外血肿的治疗,做到快速引流血肿抢救病人.其适应证为病情相对稳定,出血量约30~50ml,经ct检查明确定位,中线移位达0.5cm以上,无继续出血者.方法则按ct所示血肿最厚处,进行锥孔或钻孔,然后插入吸引针管或放入带绞丝的碎吸针管.排出部分血液后再注入尿激酶,或尿激酶加玻璃酸酶溶解残留的血凝块,反复数次,留管引流3~6天至ct复查血肿已排尽为度.穿刺治疗急性硬膜外血肿应密切观察病情变化,及时复查ct,若经抽吸及初次液化后血肿减少低于1/3或症状无明显缓解,应及时改用骨瓣开颅清除血肿.
2.非手术治疗 急性硬膜外血肿,无论施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗,特别是伴有严重脑原发性损伤和(或)继发性脑损害的病人,决不能掉以轻心.
对于神志清楚、病情平稳、血肿量<15ml的幕上急性硬膜外血肿可表现头痛、头晕、恶心等颅内压增高症状,但一般无神经系统体征,没有ct扫描时难以确定血肿的存在,经ct扫描确诊后,应用脱水、激素、止血、活血化瘀等治疗,血肿可于15~45天左右吸收.保守治疗期间动态ct监护,血肿量超过30ml可行穿刺治疗,在亚急性及慢性期内穿刺治疗,血肿多已部分或完全液化,抽出大部分血肿,应用液化剂液化1~2次即可完全清除血肿.但必须动态观察病人神志、临床症状和动态ct扫描.一旦发现血肿增大,立即改为手术治疗.
(二)预后
一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者,预后均良好.病死率介于5%~43%之间,不同地区或单位悬殊较大.儿童病死率较低(5%~10%).年龄超过40岁后病死率急剧上升(35%~50%).如病人合并有硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤,病死率是上述合并损伤的4倍.高龄、临床状态差、血肿体积较大、手术不及时、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者,均提示预后不良.手术时患者神志清楚,术后病死率几乎为零.而术前昏迷并有脑干损伤者,病死率可高达50%以上.
