随年龄增长发病率升高

无传染性

常见症状:关节疼痛、疲劳、贫血、青肿、乏力、心悸、气短、发热伴出血、皮肤黏膜出血
两型急性178635/" class="s-link">白血病(14/" class="s-link">all和aml)的主要临床表现是大同小异,又各有特点.
1.贫血 如苍白,无力,心悸,气短等,老年病人贫血更为多见.少数病例可在确诊前数月至数年先出现难治性贫血(ref145/" class="s-link">ractory anemia,145/" class="s-link">ra),以后再逐渐发展成aml(但绝少发展为14/" class="s-link">all).发生贫血的原因有:由于正常造血干细胞因178635/" class="s-link">白血病克隆增殖而受抑,红系祖细胞对红细胞生成素(erythropoietin,epo)的反应性降低,骨髓微环境破坏,使红细胞生成减少;出现无效红细胞生成;合并明显(少见)或隐性溶血,红细胞寿命缩短;合并急、慢性失血,或脾功能亢进等.
2.发热和感染 发热是初诊尤其是化疗骨髓抑制期患者的常见症状,其原因主要是感染,感染可发生在体表、体内任何部位.中性粒细胞减少(当<1.0×109/l时感染机会明显增多)伴功能缺陷,化疗和皮质激素的应用使机体免疫功能下降,皮肤、黏膜(口腔、胃肠道等)出血、溃疡导致屏障破坏是引起感染的主要因素.
3.出血 约60%的初诊aml有不同程度出血,皮肤黏膜(鼻、口腔及牙龈)出血最常见,眼底、球结膜出血较易见,女性可有月经增多,血尿较少见,但镜下血尿不易被发现,严重的胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常是致死的原因.急性178635/" class="s-link">白血病出血的机制较复杂:骨髓衰竭导致血小板减少是最重要的原因.通常血小板<20×109/l时多伴高危出血倾向,若合并全身感染或严重贫血时更可加重出血;化疗、细菌内毒素和178635/" class="s-link">白血病细胞浸润损伤血管内皮以及凝血障碍都是引起出血的因素.
aml-m3亚型(急性早幼粒细胞178635/" class="s-link">白血病)的出血比14/" class="s-link">all和aml其他亚型更严重而多见,其明显出血往往与血小板减少的程度不相适应,这是因为178635/" class="s-link">白血病细胞破坏(尤在化疗开始后),大量促凝物质和组织因子释放,可使50%~75%的m3病例发生弥漫性血管内凝血(disseminated int145/" class="s-link">ravascular coagulation,dic)伴原发纤维蛋白溶解(fibrinolysis),偶尔dic也出现于aml其他亚型如m5(急性单核细胞178635/" class="s-link">白血病).
4.178635/" class="s-link">白血病浸润表现 aml髓外浸润可发生在本病各亚型,但以m5和m4(急性粒单核细胞178635/" class="s-link">白血病)为较频见.
(1)皮肤浸润:以m5和m4型多见.外观呈斑丘疹、结节状或肿块,色泽紫红,可多发而布及全身或少数几个散布于体表,且对放疗敏感.偶尔也有在血象、骨髓象出现178635/" class="s-link">白血病改变前皮肤浸润先被发现.与aml相关的良性皮肤损害还有多形性红斑、sweet综合征、脓疮病、坏疽病等,藉皮肤活检可资鉴别.
(2)眼部改变:aml视网膜、脉络膜浸润比14/" class="s-link">all少见,可合并出血或引致失明,眼底浸润往往提示合并cns受累.
(3)口腔牙龈改变:25%~50%的m5和m4患者可因178635/" class="s-link">白血病浸润出现牙龈增生,严重者牙龈肿胀如海绵状,表面破溃出血,但aml其他亚型牙龈增生少见.口鼻黏膜、扁桃体或舌体浸润则较不多见.
(4)肝、脾、淋巴结肿大见于约40%的病例(m5型较多见):与14/" class="s-link">all相比其发生率较低,肿大的程度也较轻(肝脾通常肋下刚触及至肋下<4cm),明显的肝、脾、淋巴结肿大发生率一般≤10%.对有显著肝脾肿大的患者应注意与慢性粒细胞178635/" class="s-link">白血病(chronic g145/" class="s-link">ranulocytic leukemia,cgl)急性变相鉴别.
(5)骨关节痛:发生率约20%,比14/" class="s-link">all少见.骨关节痛易发生在肋骨、脊椎骨,或肢体长骨及肘、踝等大关节,偶尔可出现骨坏死,但关节渗液稀见.胸骨压痛是常见体征,有助于178635/" class="s-link">白血病诊断.
(6)中枢神经系统受累(cnsl):初诊aml的发生率不详,但包括复发时的全病程cnsl总发生率儿童为5%~20%,成人约15%,明显低于14/" class="s-link">all.年轻(尤其<2 m4="" m5="" 7="" inv="" 16="" p13="" q22="" cnsl="" cns="" v="" aml="" cns="" m5="">100×109/l的患者应给予预防治疗.
(7)粒细胞肉瘤:是由原粒或原单核细胞组成的一种髓外肿瘤,因瘤细胞内含大量髓过氧化物酶使瘤体切面呈绿色,故又名绿色瘤(chloroma),发生率占aml的2%~14%,且更多见于伴t(8;21)染色体异常的患者.粒细胞肉瘤常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结和皮肤,好发在眼眶、鼻旁窦、胸壁、乳房、涎腺、纵隔、神经、胃肠道和泌尿生殖系等处.瘤块可于aml诊断时被发现,亦可在aml诊断确立前即出现,并对放疗显示敏感.
aml还可以发生心脏、心包、肺、胸膜、肾及胃肠等各种器官、组织的浸润,但一般很少导致出现临床症状.可能出现的与浸润器官相应的症状、体征大致有心率不齐,心前区收缩期杂音,心包、胸膜出血和积液,肺x线改变,肾肿大,蛋白尿,尿中出现红、白细胞,食欲不振,恶心呕吐,腹痛,腹泻,胃肠出血或表现为阑尾炎等.睾丸、前列腺、卵巢、子宫浸润较少见.
根据临床表现、外周血象、骨髓形态学检查、急性髓细胞178635/" class="s-link">白血病不难诊断.1976年法、英、美三国7位著名血液病专家共同观察大量急性178635/" class="s-link">白血病患者的血片及骨髓片后制订了fab分型诊断标准.1985年又进行了修改和补充,以后又有小的修正,目前此标准已为世界各国所接受.我国在1986年也按fab分型诊断标准修订了国内标准,基本上和国际标准一致.下面介绍aml的fab分型诊断标准要点,及各型其他特点.
1.急性粒细胞178635/" class="s-link">白血病未分化型(m1) 骨髓中原始细胞Ⅰ型(典型原粒细胞、胞质中无颗粒)+Ⅱ型(有原粒细胞特征,胞质量少,有少量细小颗粒)>90%,早幼粒细胞少,中性中幼粒细胞及以下阶段粒细胞不见或罕见,至少3%的原始细胞过氧化物酶或苏丹黑染色阳性.m1型占aml的10%~20%,年龄中位数40~50岁,仅1/3有肝、脾或淋结肿大.血象大多呈红细胞及血小板减少,半数白细胞增多,1/4白细胞减少.无特殊的细胞遗传学异常,通常对化疗敏感,预后较好.
2.急性粒细胞178635/" class="s-link">白血病分化型(m2) 骨髓原始细胞i+Ⅱ型占30%~89%,早幼粒细胞及以下阶段粒细胞>10%.m2型占aml的30%~45%,平均年龄为30岁.常见细胞遗传学异常,其中29%~40%为t(8;21),且auer小体常阳性.免疫表型除具髓系特点外,可伴cd56及cd19阳性.
t(8;21)累及二个基因,即aml1(21q22)及eto(8q22),二者形成融合基因amll/eto,在长期cr者仍可检出,故不宜作为复发的指标.t(8;21)主要发生于无mds病史的m2型,治疗反应好,cr率高,长生存期者多,但儿童患者、伴髓外病变者仍有较高的复发率,寿命较短.男性m2患者常伴y染色体丢失,女性常伴x染色体丢失.
3.颗粒增多的早幼粒细胞178635/" class="s-link">白血病(m3) 又称急性早幼粒细胞178635/" class="s-link">白血病(apl).骨髓早幼粒细胞>30%.如胞质颗粒粗大、密集或融合,称粗颗粒型(m3a);如颗粒细小而密集,称细颗粒型(m3b);如周围血早幼粒细胞颗粒甚少或缺如,而骨髓中仍为典型的早幼粒细胞,称变异型(m3v).各型auer小体均多见.
apl占aml的5%~10%,病人常较年轻,年龄中位数30~38岁,10岁以下者罕见,欧洲、中南美洲的拉丁裔民族发病较高.90%的病人表现有继发dic的出血,系178635/" class="s-link">白血病细胞颗粒释放促凝物引起.部分病人释放促纤溶物质,致纤溶亢进而出血.但自从应用全反式维a酸(at145/" class="s-link">ra)后,出血、特别是严重出血者已少见.外周血白细胞常常减少,且大多为m3a,而白细胞升高者多见于m3b及m3v.早幼粒细胞由于有大量颗粒,有时还伴大量柴束样的auer小体,使细胞核观察不清,故又称为“雾细胞”.
染色体17q21含有维a酸受体(145/" class="s-link">rar)α基因,而15q24是早幼粒细胞178635/" class="s-link">白血病基因(pml)所在的位置,95%以上的早幼粒细胞178635/" class="s-link">白血病发生t(15;17),所形成的融合基因有两种形式:①pml/145/" class="s-link">ra145/" class="s-link">ra,位于15p 及它的互补位置.②145/" class="s-link">rarα/pml,位于17p-.前者见于所有的m3型患者,后者则见于2/3的m3型患者.pml 在 15号染色体基因断裂点有3种,分别为长型、短型及变异型.长、短型皆对at145/" class="s-link">ra治疗反应好,但短型的预后仍差于长型,而变异型对at145/" class="s-link">ra敏感性差,且常伴其他的细胞遗传学异常,预后最差.apl还有非t(1 5;17)的其他细胞遗传学异常,如t(5;17)(npm/145/" class="s-link">rarα、t(11;17)(plzf/145/" class="s-link">ra145/" class="s-link">ra).此两种类型的apl对at145/" class="s-link">ra耐药,预后差.
4.急性粒-单核细胞178635/" class="s-link">白血病(ammol,m4) 粒-单系二种细胞以不同比例同时存在于骨髓和周围血中,包括:①m4a:原始和早幼粒细胞增生为主,原、幼单核和单核细胞>20%;②m4b:原、幼单核细胞增生为主,原始和早幼粒细胞>20%;③m4c:原始细胞既呈粒细胞系、又呈单核细胞系形态特征者>30%;④m4e:除上述任一项条件者,同时存在5%~30%的细胞伴粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒,前者电镜下无中心晶体样结构.
ammol占aml的5%~10%,年龄中位数40~45岁,肝脾及淋巴结肿大多见.血白细胞大多升高.其中20%~25%>100×109/l.cns-l、齿龈及皮肤浸润多见.
m4e几乎均有inv(16)(p13;q22),导致编码平滑肌肌球蛋白链基因(myh11)和编码核结合因子β单位基因(cbfβ)发生融合,即myh11/cbfβ10%的无嗜酸细胞增多的m4也可检出myh11/cbfβ长期临床cr的m4e患者,其myh11/cbfβ仍可存在.
m4e易累及cns,故必须采取预防措施,全身用大剂量阿糖胞苷可降低cns-l的发生率.m4ecr率高,预后相对较好.
少数m4型合并血嗜碱粒细胞增多,骨髓常有三系病态造血及环状铁幼粒细胞,伴t(6;9),预后差.
5.急性单核细胞178635/" class="s-link">白血病(amol,m5) 骨髓原始单核细胞≥80%,称未分化型,即m5a.原始单核细胞<30%,称分化型,即 m5b.
amol占aml的2%~10%,m5a患者年龄偏小,75%<25岁.m5无特异性的染色体异常,但常累及第11号染色体,如t(11;9)、t(11;17)、t(11;19)、11q23平衡易位,与混合178635/" class="s-link">白血病(mll)基因有关,mll基因的氨基端分别和9号染色体的af9基因及19号染色体的dnl基因融合.
50%的amol有髓外病变,包括cns、皮肤及齿龈等,肝脾肿大多见.cns-l发生率为3%~22%.血白细胞常明显升高,10%~30%伴白细胞血症.dic的发生率也较高,以往仅次于apl,at145/" class="s-link">ra应用后dic的发生率可能已跃居aml的首位.部分amol患者可伴蛋白尿,甚至肾功能不全,可能与血清溶菌酶水平升高而损伤肾有关.amol的cr期较短,预后差.
6.红178635/" class="s-link">白血病(m6) 当骨髓中红系细胞>50%,或红系细胞>30%,但其中15%以上为形态异常的幼红细胞,上述两种情况之一伴原粒细胞或原始单核细胞≥30%(非红系细胞计数即可),即为红178635/" class="s-link">白血病.幼红细胞常伴胞质空泡、核异常及类巨幼变.
m6占aml的5%以下,年龄多>50岁,男性多于女性,几乎均有明显的贫血及血小板减少.不少病例属继发性178635/" class="s-link">白血病,包括从mds转化而来,故预后差.有报告1/3病例有骨痛,部分骨痛病例抗核抗体、类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性,可伴高丙种球蛋白血症.
7.急性巨核细胞178635/" class="s-link">白血病(amkl,m7) 骨髓原始巨核细胞≥30%时,并经免疫分型或电镜血小板过氧化物酶染色阳性证实.若骨髓“干抽”,有骨髓纤维化,则需行骨髓活检,经免疫组化证实有原始巨核细胞增多.
m7占aml的5%以下,是aml中最少见的类型,临床表现和其他aml相似.肝脾及淋巴结肿大少见.周围血细胞常减少,但30%患者的血小板>100×109/l,血小板聚集功能降低.血清乳酸脱氢酶(ldh)常明显升高.部分病例放射学显示骨硬化及骨溶解,此在急性白病中罕见.
此外,尚有一m0亚型,血及骨髓中出现原始细胞,无auer小体,过氧化物酶染色阴性,难以诊断为aml,但免疫表型检查有髓系表型,cd13、cd33阳性,髓过氧化物酶阳性,cd34也阳性,表明178635/" class="s-link">白血病细胞来自髓系.细胞遗传学检查常伴5q-、或7q-.患者178635/" class="s-link">白血病细胞常有多药耐药基因表达,化疗反应较差.

诊断检查:一、实验室检查1.血象多数患者有不同程度的贫血,一般属正色素性,少数如红白m病患者可为大细胞性.90%以上的患者有血小板减少,1/3患者血小板数低于50 x l0^9/l.极少数患者血小板数增加.白细胞数多增加,多为(20-30)~10^9/l,少数患者高达100 x 10^9/l,1/3患者白细胞低于正常.外周血涂片可见数量不等的原始细胞.2.骨髓象常显示有核细胞明显增生或极度活跃,髓性原始细胞明显增多.髓性原始细胞大小不等,小的可稍大于成熟淋巴细胞,也可大至单核细胞大小或更大,胞浆嗜碱,量中等或丰富,呈灰蓝色.核常为圆或椭圆形,核染色质呈细粒状,常有多个核仁.胞浆中可含有很少量的嗜天青颗粒.出现auer小体是髓性白血病的特征性标志.3.细胞化学染色(1)过氧化物酶(pox)染色:pox是存在于粒细胞和单核细胞颗粒内的一种特异性的酶,可通过联苯胺基过氧化物酶反应进行检测,是诊断aml的基本方法之一.pox反应在髓系细胞呈阳性,为棕黑色颗粒,集中在高尔基体,原单核细胞可呈阴性或散在的细颗粒状.原淋巴细胞和原巨核细胞mpo呈阴性.(2)苏丹黑b(sbb)染色:是通过脂溶性染料显示细胞中的脂类.sbb染色在原粒细胞和原单核细胞与pox反应一致,而且稳定.sbb反应强度随方法而易,其特异性在髓系细胞不如pox.阳性细胞往往sbb染色深于pox.原淋巴细胞一般为阴性,少数患者可呈阳性,但一般染为浅灰色,有别于中性粒细胞和原粒细胞的黑色颗粒.(3)非特异性酯酶染色(nse):有α-萘酚醋酸酯酶(ana)和α-萘酚丁酸酯酶(anb)等不同方法,有助于鉴别髓系细胞.anb在原单核细胞中呈弥漫状分布于胞浆中,原淋巴细胞,尤其是有颗粒的原淋巴细胞中呈多点状分布,而中性粒细胞呈阴性或弱阳性.ana染色在原单核细胞和原淋巴细胞类似anb反应,而在原巨核细胞和原红细胞胞浆中多处细点状分布,部分被naf抑制.原单核细胞的阳性反应可被naf完全抑制;而原淋巴细胞的naf抑制试验不定.中性粒细胞呈阴性反应或弱阳性.急性早幼粒细胞白血病(apl)可呈现nse阳性反应,但一般不被naf抑制.(4)高碘酸希夫染色(pas):显示细胞内的糖原和多糖.阳性反应物呈红色颗粒、或均质、或团块状,分布于胞质中.正常骨髓中原粒细胞阴性反应,随着粒系细胞的逐渐成熟,阳性反应的细胞逐渐增多;巨核细胞阳性反应较强;幼红细胞阴性反应.急性红白血病、红血病则出现强阳性反应.急性淋巴细胞白血病时原淋巴细胞的pas反应不完全一致,出现红色的块状物或粗颗粒,具有诊断意义,若为弥漫性粉红色或红色胞浆无诊断价值.急性髓性白血病原粒细胞一般呈阴性反应,嗜酸和嗜碱细胞呈阳性反应.急性单核细胞白血病时,pas可阳性或阴性.(5)碱性磷酸酶(alp)染色:此酶主要存在于成熟中性粒细胞中,组织细胞和吞噬细胞的酶活力也很强,而其他细胞均阴性.各种粒细胞白血病患者此酶活性显著降低,类f血病反应时此酶活性显著升高.4.免疫分型采用单克隆抗体检测不同系列、不同分化阶段血细胞膜/胞质抗原,即为免疫分型.白血病细胞并没有特异的表面抗原,只能根据免疫表型反映细胞分化发育阶段和系列特异性,而不能区分正常细胞和白血病细胞.目前国际上对造血细胞的分化抗原采用统一的cd(clusters of differentiation)命名法,cd代表抗原及相应的抗体.通过一组单克隆抗体来区分白血病各型白血病,如t淋巴细胞系的标志为cdi、cd2、cd5、cd7、cd3、cd4、cd8、tdt,b淋巴细胞系的标志为cd10、cd19、cd20、hla-dr、tdt;髓系的标志包括cd33、cd13、cd14、cd15、cdllb、cmpo,巨核细胞系cd41、cd2b、cd61,红系为血型蛋白a;干/祖细胞标志为cd34、cdll7、cd38.5.细胞遗传学约2/3以上的急性白血病患者存在非随机的克隆性染色体畸变,包括结构重排和数目改变,常见的有染色体易位、缺失、倒位、插入以及整条染色体的增加或丢失等,这些异常可以单独存在,也可以是2种或以上的染色体异常.部分染色体异常与某些白血病亚型特异性相关.染色体核型的改变是急性白血病重要的诊断和独立的预后因素.6.分子生物学目前已知多种染色体和基因异常与急性髓性白血病的发生有关,并且,随着时间的推移不断有新的分子标志被发现.二、诊断与分型诊断主要根据临床表现、体征和实验室检查来确定.明确诊断最重要的是实验室检查,包括骨髓形态学及组织化学染色、骨髓免疫学检查、细胞遗传学、分子生物学检查.1976年fab协作组提出急性白血病诊断标准为骨髓或外周血原始细胞≥30%,2001年who推荐骨髓或外周血原始细胞≥20%作为急性白血病诊断标准.aml的实验室诊断则在上述标准符合同时,经实验室检查证实白血病细胞来源于原始粒细胞.(一)fab分型及诊断标准法美英协作组诊断标准:法美英(fab)协作组于1976和1985年先后提出了amij的形态学诊断标准及修改建议,1991年又增补一特殊亚型,即aml微分化型.其标准如下:1.原粒细胞按形态分为两型i型:典型原粒细胞,胞浆无颗粒.Ⅱ型:有原粒细胞特征,胞浆量较少,有少量细小颗粒.2.具体分型1.急性微分化aml(m0)①占aml中2%~3%.②细胞形态学不能分型.③骨髓象增生明显至极度活跃,原始细胞(i型、Ⅱ型)占非红系细胞中≥0.90(90%),无auer小体.④细胞化学染色:pox、sbb阴性或阳性率<0.03(3%),pas、nse阴性或弱阳性.⑤电镜超微结构髓过氧化物酶阳性,血小板过氧化物酶阴性或阳性.⑥免疫表型无淋巴系分化抗原,至少一种髓系分化抗原(cdl3、cdl4、cdl5、cd33、cd64)阳性.⑦细胞遗传学无ph染色体、t(15;17)、t(8;21)、llq23及16号染色体异常,可有其他异常.2.急性粗细胞白血病未成熟型(m1)①bm中原粒细胞(Ⅰ型、Ⅱ型):占非红系细胞中≥0.90(90%),早幼粒细胞以下阶段少见或不见.可有auer小体.②细胞化学染色:pox、sbb阳性.③免疫表型:淋巴系抗原阴性,至少两种髓系抗原阳性,单核系分化抗原阴性(cdllc、cdl4).④细胞遗传学:同m0.3.急性粒细胞白血病部分分化型(m2)①占aml中30%~50%.②bm原粒细胞(Ⅰ型、Ⅱ型)占非红系细胞中>0.20(20%)、<0 90="" 90="">0.10(10%),单核细胞<0.20(20%)为m2a(我国).③bm原粒细胞<0 20="" 20="">0.30(30%)]为m2b(我国).④可有auer小体.⑤细胞化学:pox、sbb阳性.⑥免疫表型:淋巴系分化抗原阴性,至少≥2种髓系抗原阳性.⑦m2中约50%有t(8;21),多为m2b,who将t(8;21)阳性的m2列为有重现染色体异常的aml一型,而t(8;21)阴性的为m2.⑧47%t(8;21)阳性的aml有c-kit突变.4.急性早幼粒细胞白血病(apl,m3、m3v)5.急性粒单核细胞白血病(m4)有以下亚型m4a:bm原粒和早幼粒细胞为主,原单、幼单和单核细胞占非红系细胞中≥0.20(20%).m4b:bm原单、幼单核细胞为主,原粒和早幼粒细胞占非红系细胞≥0.20(20%).m4c:原始细胞具有粒系和单核细胞形态特征>0.30(30%).m4eo:除上述特征外,异常嗜酸性粒细胞增多0.05~0.30(5%~30%).①占aml中15%~25%.②细胞化学:pox、nse阳性.③免疫表型:淋巴系分化抗原阴性,不同程度表达髓系抗原cdl3、cd33、cdll7、cdl4、cd64、cdllc.④m4eo常有16号染色体异常,who将其列入有重现染色体异常aml,可有auer小体.6.急性单棱细胞白血病(m5):分msa、msb两亚型①bm中原单核细胞占非红系细胞中≥0.80(80%)为m5a,who称为急性原单核细胞白血病.②bm中原单核细胞为非红系中<0.80(80%)为m5b.③细胞化学,pox阴性或弱阳性,nse强阳性.④可有auer小体,多有牙龈、皮肤等髓外浸润.⑤免疫表型与m4同.7.急性红白血病(m6)有2个亚型.m6a:bm红系≥0.50(50%),原粒(原单+幼单核)细胞为非红系细胞中≥0.20(20%).m6b:bm红系>0.80(80%),原粒(原单+幼单核)细胞①红系细胞有明显异常,巨幼变、多核、胞质空泡,原、早幼红细胞增多,尤以m6b明显.②细胞化学:pas红系细胞呈块状阳性.③免疫表型:红系分化抗原:cd36、血型蛋白a、hba阳性,髓系细胞表达髓系抗原.8.急性巨核细胞白血病(m7)①细胞形态大小不一,多伪足突出,胞质有或无颗粒.②bm原始细胞≥0.20(20%),其中≥0.50(50%)为巨核系.③细胞化学:pox、sbb阴性,pas散在颗粒阳性.④免疫表型:特异性表达cd41(血小板gpⅡb/Ⅲa)、cd61(gpⅢb)、cd42(gpi b).⑤血常规血小板数可正常或增高,血片有小巨核、巨核碎片、病态血小板.⑥bm活检可有明显纤维化.全血细胞计数能提供病人罹患白血病的首要证据.显微镜下可见到血中有未成熟白细胞(原始细胞).当然,一般总要做骨髓活检以确诊并确定白血病分型.(二)who分型诊断标准2001年世界卫生组织(who)组织了100多位国际著名血液病理、临床及相关专家,基于循证医学、临床和病理学研究的新成果,制定了新的造血系髓性疾病的分类.与1976年的fab形态学分类不同,综合了白血病细胞的形态学、免疫学、遗传学、分子生物学及患者临床特征,将急性髓性白血病(aml)分为四类19种.即:①具有特定细胞遗传学异常的aml;②具有多系病态造血的aml;③治疗相关的aml和骨髓增生异常综合征(mds);④最后将不符合以上类型者归类为不另做分类的aml.研究表明:①血与骨髓中原始细胞占20%~29%的患者与占≥30%的患者,其临床特点、治疗效果和生存时间非常相似.②fab分类mds中的raeb-t(转变中的伴原始细胞增多的难治性贫血)与伴mds相关表现的aml患者常有共同的重要生物学和临床特征(如相似的细胞增殖、凋亡特点,高危细胞遗传学包括7号染色体的异常和复杂核型异常,多药耐药糖蛋白高表达,以及疗效和生存期).它们本质上是同一疾病.因此,who分类将诊断aml的外周血或骨髓原始细胞下限从30%降为20%,并且取消fab分类mds中的raeb-t,将其划入伴有多系病态造血的aml.相反,mds演化的或有类似于mds特点的aml与原发、无明显骨髓增生异常特点的aml则有明显不同的生物学特征.如前者发病率随年龄增长而增高,有多系病态造血,细胞遗传学异常多为预后不良的遗传物质缺失,治疗效果差;后者儿童、年轻成人多见,无多系病态造血,预后良好的染色体易位、倒位多见,治疗效果好,无病生存期长.上述特征提示两者发病机制完全不同.因此,who分类将伴有多系病态造血aml单独划分为aml的一个亚型.who各类型的主要特点如下:(1)伴有重现性遗传学异常aml:具有特定细胞遗传学异常的aml,who分类中该类型包含4种,即具有t(8;21)(q22;q22),(aml1/eto)的aml;具有t(15;17)(q22;q11~22),(pml/rara)及变异型的急性早幼粒细胞白血病;具有inv(16)(p13;q22)或t(16:16)(p13;q22),(cbfβ/myh11)伴骨髓异常嗜酸细胞的aml和aml具有11q23(mll).它们约占aml的30%,目前的研究较深入.其中t(15;17)(q22;q12)(pml/rara)和inv(16)(p13q22)或t(16:16)(p13;q22)(cbfβ/myh11)的基因异常与其细胞形态学密切相关,多数患者从显微镜观察骨髓细胞形态即可预料其细胞遗传学异常.尤其是它们在临床上各有特点,特别对化疗的治疗反应好,因此被认为是真正的基因学—病理和临床独特的独立性疾病.但11q23异常aml不能仅凭细胞形态肯定地预测其遗传学异常.值得注意的是,虽然该类亚型常为原发病者,但他们所累及的基因易被一些化疗药物(特别是拓扑异构酶Ⅱ抑制剂)损伤.凡发现有与重现性遗传学异常aml相同的染色体核型或融合基因,而aml发病前有肯定化疗药物治疗史者,应诊为“治疗相关性的aml”.(2)伴有多系病态造血的aml:大量实践证实,mds相关aml在临床和细胞生物学特征方面具有重要的独特特性,因此将伴有多系病态造血的aml作为一种类型.如果患者在诊断aml前有≥6个月的mds/骨髓增殖性疾病(mpd)病史,诊断较容易,反之诊断此型则较困难.考虑到实际和广泛应用方便,对于后者的诊断则主要以形态学为主.who委员会对是否使用形态学、遗传学、生物学和临床学综合特点来界定这一亚型还有争议,但一致同意多系病态造血的形态学证据是确认这一亚型的最能普遍获得的标志.无论aml前有无mds病史,凡骨髓和血中原始细胞≥20%,系或二系以上髓性细胞有病态造血,且这种病态细胞≥50%者即可诊断该型.在临床上,患者如有预后较好基因学改变且有病态造血者,后者并不影响其预后.同样如有预后较差基因学改变且有病态造血者,并不增加其不良预后.(3)治疗相关的aml和mds:此类患者又可分为两种,即烷化剂/放射治疗相关和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关者.前者通常在接受相关治疗后4~7年发病.约2/3患者表现为mds或具有多系病态造血的aml.临床上常有5或7号染色体受累,预后差.后者常无明显的mds病史,接触相关拓扑异构酶Ⅱ抑制剂到aml发病较短,约6个月至5年,中位2~3年.该类患者常见的基因学改变是涉及11q23或21q22的平衡易位,也有inv(16)(p13q22)或t(15;17)(q22;ql2)的报道,后者异常在形态学和临床特征方面与非治疗相关而具有特定细胞遗传学异常的aml类似.治疗相关性aml和mds的确认具有重要的意义,其研究将有助于探索无既往治疗史的原发病例的发病机制和发现新的更特异的治疗方法.(4)不另做分类的aml:who将这些目前还未发现有临床一遗传学直接相关性的aml划为不另做分类的aml.此型中各病种的定义与fab分类的相应病种几乎相同.它们主要包括.aml-微分化型、未分化型、部分分化型、急性粒单核细胞白血病(amml)、急性单核细胞白血病、急性红白血病(红血病/白血病和纯红白血病)、急性巨核细胞白血病、急性嗜碱细胞白血病、急性全髓增生征伴骨髓纤维化及髓系白血病肉瘤等.当然.amij诊断的原始细胞的比例标准要符合who分类的要求.其中以下几型需特别说明:1)急性红白血病中的红系/粒单核系白血病:相当于fab分类的aml-m6,其红系各阶段细胞均可伴不同程度的不成熟倾向,有的病例显示明显的多系病态造血,也符合伴多系病态造血.aml的诊断标准.who建议将这类病例诊为伴多系病态造血aml急性红系/粒单核系白血病.2)纯红系白血病:以原始红细胞为主,基本没有原粒细胞,不符合fab分类的急性白血病诊断标准,某些病例的原始细胞可能非常原始,单凭形态甚至难以鉴别其系别.这类病例以前曾命名为diguglielmo病、急性红血性骨髓增殖症、真性红白血病,以及微分化红白血病.3)急性全髓增殖症伴骨髓纤维化(apmf):很少见(占所有急性白血病的1%~2%),预后不良,且由于合并骨髓纤维化,致难以正确做出诊断.本病的关键特征是呈急性过程,其原始细胞显著增多提示属.aml,常有多系病态造血和成熟障碍,且原始和成熟巨核细胞明显增多.本病应与慢性特发性骨髓纤维化(cimf)和低危度mds合并骨髓纤维化加以鉴别.apmf的某些形态学特点与伴多系病态造aml合并骨髓纤维化相同,尚不清楚两者是否为同一疾病的两种不同的临床表现.who建议,目前应将它们看成是两个独立的疾病.关于apmf与急性巨核细胞白血病的关系也有争议,who委员会认为,对白血病是原始巨核细胞增殖占优势,且伴骨髓纤维化,应命名“急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化”;反之,若是全骨髓增殖伴骨髓纤维化,则称为“apmf”.

需和aml鉴别的有下列疾病:
1.急性淋巴细胞白血病(all) 临床上二者相似,仅症状和体征的频度和程度上有所差异,如浸润表现all更为常见及显著.形态学检查可区分大部分aml和all,困难者加做细胞化学检测,绝大多数病例可确诊.少数病例需行免疫表型检测鉴别,仅极少数病例还需进一步经细胞遗传学(或)和分子生物学检测.
2.类白血病反应 常见的类白血病反应表现为血白细胞升高,伴少数中、晚幼粒细胞,骨髓显示粒系左移,因此类似慢性粒细胞白血病.少数类白血病反应,血液学特点为全血细胞减少,血片中出现原始细胞,骨髓原始细胞也明显增多,甚至>30%,称之类急性白血病反应,鉴别点为有原发病(各种严重感染,粒细胞缺乏症恢复期等)、血中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分明显升高、原始细胞短期内数量有明显波动,且无auer小体、血液学改变随原发病好转、控制而逐渐恢复正常.
3.再生障碍性贫血(aa) 主要和非白血病性白血病及低增生性aml鉴别.根据aml浸润的临床表现及骨髓检查(包括活检)不难区分.
4.传染性单核细胞增多症(im) im有和急性白血病类似的临床表现,如发热、肝脾及淋巴结肿大,血片中如有较多的异常淋巴细胞,有时和all或aml可混淆.通常经检查血清eb病毒标志物、嗜异性凝集试验及骨髓象可鉴别.此外,im病程有自限性,4周左右即恢复正常.
5.恶性组织细胞病(mh) 此外,aml有时尚需和全血细胞减少的巨幼细胞贫血鉴别,尤其是m6型,因为二者骨髓中红细胞系均有巨型变.根据aml骨髓中>30%的原始细胞存在,及叶酸、vitbl2治疗3~4周无效,可明确区分.

(一)治疗
aml各亚型中,除apl之外,治疗基本相同.
1.诱导缓解化疗 aml的经典诱导化疗是da方案:柔红霉素(dnr )45~60mg/(m2·d)
(第1~3天)+阿糖胞苷(ara-c) 100mg/(m2· d) (第1~5天或第1~7天),第一疗程完全缓解率(cr)为40%~50%;第二疗程达60%~75%.
其他诱导化疗方案如下:①aid 方案:阿糖胞苷(ara-c)+伊达比星(去甲氧柔红霉素)或阿糖胞苷(ara-c)+伊达比星(ida)+依托泊苷(vp-16)(ice);②阿糖胞苷(ara-c)+柔红霉素(dnr)+硫鸟嘌呤(6-tg);③米托蒽醌(nvt)+依托泊苷(vp-16)(me)等.临床研究表明,在da方案基础上加用依托泊苷(vp-16)并不进一步提高完全缓解率,但可以提高总生存率.而加用硫鸟嘌呤(6-tg)对完全缓解率和总生存率无显著意义.伊达比星(ida)在诱导化疗中的作用逐渐得到认可,其优势在于恶性肿瘤细胞毒性强,尤其对伴多药耐药表型白血病细胞作用强于柔红霉素(dnr),心脏毒性低.单疗程缓解率高,并且适用于老年患者.标准用法如下:12mg/m2,第1~3天.近来acg组(aml collaborative group)总结了5项大规模的临床随机对照研究,共1052例aml.结果伊达比星(ida)与柔红霉素(dnr)组比较早期治疗失败/死亡率接近,而晚期治疗失败/死亡率则明显减低(p<0.0001);总体缓解率伊达比星(ida)组高于柔红霉素(dnr)组(p=0.002).伊达比星(ida)组无病生存(dfs)和总生存率均略高于柔红霉素(dnr)组(p=0.07和p=0.03,表7).因此,伊达比星(ida)已经逐步成为临床研究中标准的诱导化疗方案之一.
阿糖胞苷(ara-c)是诱导化疗方案中重要的组成部分,其常规剂量为100mg/m2第l~7天,临床研究表明,7天疗程效果优于5天疗程,而与10天疗程相近;持续静脉点滴优于单次、分次注射;200mg/m2并不提高疗效.近年来,由于中-大剂量阿糖胞苷(ara-c)在aml缓解后治疗取得明显效果,因此部分学者尝试应用大剂量(hidac)进行诱导缓解治疗.部分研究提示在年龄<50岁的aml病例可取得近90%的cr率,而且与常规剂量比较,能进一步延长患者的dfs(表8).因此目前美国肿瘤协作网(nccn)推荐hidac作为aml诱导缓解的方案之一.
2.缓解后治疗 诱导治疗达到cr后,大剂量巩固和强化治疗在aml的后续治疗中有重要的地位,它在很大程度上将决定aml的持续缓解时间,患者生存率及复发的时间.目前主张缓解后治疗应该是强烈的巩固治疗,这些方案的强度至少与诱导缓解治疗方案相同.应用这样的方法,中位cr期达18~24个月,20%~45%达cr的患者无病生存期达15年,主要方法如下.
(1)定期强化治疗3年方案:阿糖胞苷(ara-c),100mg/m2十硫鸟嘌呤(6-tg)100mg/m2,12 h重复一次至骨髓抑制,每个月重复.一个治疗疗程约10天,12~18个月后7天.适用于各年龄段患者,长期dfs预期>10%~20%.
(2)短程大剂量巩固化疗方案:阿糖胞苷(ara-c),2~3g/m2静脉注射3h;12h重复一次;第1、3、5天;每28~35天重复或根据外周血计数恢复程度调整.5年dfs预期44%;治疗相关死亡5%;适用<45 aml="" 45="" 60="" 12="">60岁疗效差且副作用大.目前以大剂量阿糖胞苷(ara-c)为基础,加或不加用其他药物(常规剂量),如柔红霉素(dnr)、伊达比星(去甲氧柔红霉素)、依托泊苷(vp-16)、米托恩醌等.
3.造血干细胞移植
(1)异体骨髓和造血干细胞移植(allo-bmt或allo-hsct):allo-bmt或allo-hsct是目前惟一能根治白血病的方法.临床实践已经表明,应用allo-bmt/allo-hsct治疗aml可有效控制疾病的复发,长期dfs在40%~55%.与疗效关系密切的因素是病例和供者的选择和骨髓移植的时机.国外多组单中心研究表明,同胞供者hla相合的移植,第一次完全缓解期进行,长期dfs(以下简称dfs)达45%~70%;复发早期(er,early relapse)或第二次完全缓解期进行,dfs 20%~35%;难治/复发病例dfs 10%~15%;诱导缓解治疗无效病例行移植,dfs 21%~43%.关于移植治疗和化疗的前瞻性研究提示,allo-hsct治疗的优势在于减少复发,提高dfs.
鉴于aml(apl除外)迄今复发率甚高,即使已规划3~5年dfs仍只有20%左右,因此对这些患者,在获得cr1后,只要年龄及其他条件许可,原则上应尽可能争取进行hsct治疗.
(2)自体骨髓/造血干细胞移植(auto-bmt/auto-hsct):auto-hsct适用于多数aml病例(<60岁),且移植相关并发症和死亡率低,长期生存可达到35%~50%.但auto-hsct缺乏gvl效应,主要的缺陷是复发率高.zittourn总结了1986~1993年由欧洲59个研究中心参加的随机对照研究,共941例aml病人.平均随访时间40个月.其中完全缓解623例(cr率66%),576例接受了一疗程的强化治疗.168例接受allo-bmt治疗,254例患者进行随机分组:128例接受abmt,126例接受第二疗程强化疗.可评价病例中allo-bmt l44例,abmt 95例,化疗104例.结果发现,3组病例生存期无显著差异:allo-bmt组4年总生存(os)59%,化疗组46%,abmt组56%(p=0.43).复发率比较化疗组(57.1%)高于abmt组(40.6%)和allo-bmt组(24.4%),而治疗相关死亡率则allo-bmt(17.3%)高于abmt(9.4%)和化疗组(7.1%).无病生存率化疗组30%,abmt组48%,allo-bmt组55%(p=o.04).自体骨髓移植净化一直是自体骨髓移植治疗的研究重点之一.linker ca等报告了应用四氢过氧环磷酰胺(4-hc,100mg/ml)处理自体骨髓细胞治疗的长期随访结果.第一次完全缓解期aml共50例,预处理方案为白消安(busulfan)16mg/kg+依托泊苷(足叶乙甙)60mg/kg.随访时间平均6.8年(最少4.5年).结果治疗相关死亡2例,复发13例,dfs 70%,复发率27%,总生存率为72%.这是目前随访时间最长和疗效最佳的一组报告,而其他的一些研究却未能表明体外净化处理移植的优越性.主要因素在于不同的研究组在病例选择,净化药物等多方面有较大差异,而净化体系效率缺乏标准化的检测手段,因此目前净化效应仍是有待进一步研究的课题.
4.特殊类型的治疗 m2b诱导分化治疗:aml-m2b患者90%伴t(8;21)特异性染色体改变,形成aml-eto融合基因.近年来,国内外学者进行了大量的实验研究,以探讨m2b的诱导分化和凋亡疗法,研制新的诱导分化剂.苯丁酸钠对许多肿瘤细胞如hl-60(人早幼粒细胞白血病)、mel(小鼠红白血病)有抑制增殖、促进分化作用.美国国立健康研究院的一组研究者发现维a酸(atra)与苯丁酸钠使用有协同作用,故认为苯丁酸钠可能有应用前途.目前m2b的诱导分化疗法尚处于实验阶段,临床疗效尚待肯定.
5.难治及耐药aml的治疗 按目前aml治疗水平,仍有10%~30%的患者对一线标准诱导方案无效,40%~80%已经获得cr的患者最终还要复发.
难治(refractory)和复发(relapsed)aml对再治疗的耐药程度和治疗反应是各不相同的,并取决于疾病本身的异质性、复发的性质、时机和次数,尤其是初次缓解(cr1)期的长短.凡一线方案充分治疗无效,cr后6个月内复发,或复发后经再治疗不能达到二次缓解(cr2)的患者属于高度耐药的aml.文献报道cr1<1年和≥2年的初次复发者,使用原标准方案再诱导的cr2率分别为30%~50%和50%~60%,其中cr1≥2年者,3年dfs可达20%~25%;反之,cr1<1年者的cr2率仅10%~30%,3年dfs为0%.为区分高度耐药的难治病例与一般复发病例,使不同作者报道的治疗结果具有可比性,各国学者讨论了难治性aml的各种判断标准,其中德国amleg协作组提出的四项标准最为通用,即:①标准方案诱导化疗2疗程不缓解;②cr1后6个月内复发;③cr1 6个月后复发,且原诱导方案再治疗无效;④二次和多次复发.需要说明,因诱导化疗剂量不足导致治疗无效者,可能对标准剂量方案依然敏感,并能获得缓解,这类病例并不属于难治性aml.
为克服临床耐药,难治和复发aml的治疗选择是:①使用与一线治疗无交叉耐药的其他药物组成的新方案;②使用hd、id阿糖胞苷(arac);③应用耐药逆转剂;④采取造血干细胞移植.
hd、id阿糖胞苷(ara-c)为主的各种联合方案是难治和复发aml最常用的挽救治疗方案.通常与hd、id阿糖胞苷(ara-c)联合使用的药物有米托蒽醌(mtz)、伊达比星(ida)、依托泊苷(vp-l6)、安吖啶(m-amsa)和门冬酰胺酶等,报道cr率30%~70%,但中位dfs一般≤6个月,3年生存率仅7%.米托蒽醌(mtz)+hd、id阿糖胞苷(ara-c) 依托泊苷(vp16)是近年探索较多疗效相对较好的难治、复发aml治疗方案,报道cr率大都在50%以上,对cr1<6个月的早期复发者也有较高疗效.amadori、paciucci和spadea等认为阿糖胞苷(ara-c)与米托蒽醌(mtz)有时间依赖性协同作用[用药顺序应是先给vp-16,继之为阿糖胞苷(ara-c),最后用米托蒽醌(mtz)].伊达比星(ida)+hd阿糖胞苷(arac)获得的cr2率可能较高,但cr2期似并不更长.氟达拉滨是腺苷类药物,与阿糖胞苷(ara-c)有协同作用,可提高细胞内阿糖胞苷(ara-c)活性成分ara-ctp的浓度.而g-csf可增加静止期细胞对细胞毒药物的敏感性.一些作者采用flag方案[氟达拉滨25~30mg/m2×5天,阿糖胞苷(ara-c)2g/m2×5天,g-csf 5μg/kg与化疗同时起用直至中性粒细胞恢复],使难治、复发aml的cr率达50%~75%,cr和生存期分别为9.9和13个月,是近年报道疗效较好的方案之一.flag再加蒽环类能否进而改善疗效也在观察中.鉴于hd阿糖胞苷(arac)(3g/m2 ×12天)有严重cns、肝脏、骨髓抑制等毒性,老年患者耐受更差,有主张改用id阿糖胞苷(arac)[(0.5~2)g/m2×(6~8)次],认为可降低治疗相关死亡率,而总疗效(cr率和生存率)没有差别.
难治和复发aml的非hd阿糖胞苷(arac)治疗方案有两类:一类是标准剂量阿糖胞苷(arac)米托蒽醌(mtz)±依托泊苷(vp-16)、安吖啶(m-amsa)或伊达比星(ida)等;另一类不含阿糖胞苷(arac),如依托泊苷(vp-16)联合米托蒽醌(mtz)、安吖啶(m-amsa)、阿柔比星(阿克拉霉素)或阿扎胞苷(5-azacytidine)等.两者cr率大都≤50%,缓解期更短.brown等采用hd依托泊苷(vp-16)(总量1.8~4.2g/m2)加环磷酰胺hd(ctx)[50mg/kg×(3~4)天],难治aml获cr率42%,其中曾用hd阿糖胞苷(arac)治疗证明耐药的病例,cr率也达30%,但主要毒性有黏膜炎,肝损害和出血性膀胱炎、且17%的患者死于骨髓抑制期合并严重感染.其他治疗还有卡铂、2-氯脱氧腺苷(2-chlorodeoxyadenosine,2-cda)等.
影响复发患者疗效的因素除cr1期长短外,还有一线诱导和缓解后治疗强度.通常接受过强烈初次诱导及缓解后治疗的复发者对再治疗的反应将明显下降;缓解后于治疗中复发比完成并停止治疗后复发疗效更差;二次及多次复发不仅再缓解少见,缓解期也一次比一次缩短,最终难免死亡.影响复发患者疗效的其他不良因素尚有高龄(>50岁)、高白细胞数(>25×109/l)、白血病发病前有mds等前驱血液病史,血清胆红素和碱性磷酸酶升高,以及某些高危细胞遗传学异常等.
由于难治和复发aml单用化疗的远期效果都很差,一般主张对年龄<55岁,有合适供者的原发难治患者和cr1<1~2年的复发病例采用异基因骨髓移植(allo-bmt).国际骨髓移植登记处(ibmtr)比较复发aml在cr2后使用allo-bmt和继续单纯化疗的3年lfs,年龄<30 cr1="" 1="" 41="" 17="">30岁,cr1<1年的患者分别为18%和7%,显然allo-bmt的疗效要明显优于单用化疗.
6.其他正在探索的新方法 实验证明拓扑异构酶工抑制剂拓扑替康可特异性与dna单链断端上的拓扑异构酶Ⅰ结合,阻止拓扑异构酶Ⅰ对单链断端的修复,致dna双链结构破坏,导致细胞死亡,因而具有抗肿瘤活性.Ⅰ期临床试验显示部分难治、复发aml单用拓扑替康可获cr,主要毒性是骨髓抑制和黏膜炎.拓扑替康(1~7mg/m2连续5天静脉输注)与含阿糖胞苷(arac)标准方案及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂联合,可能有增强抗白血病的作用,拓扑替康与环磷酰胺(ctx)、阿糖胞苷(arac)、依托泊苷(vp-16)的联合治疗也在探索中.
mdr1基因过度扩增致细胞膜上p糖蛋白(p-gp)高表达是白血病细胞多药耐药(mdr)的主要机制,也是导致aml化疗失败或早期复发的重要因素.某些非细胞毒药物如环孢素a、环孢素d类似物psc833有抑制mdrl/p-gp表达,延缓肝脏对葸环类和依托泊苷(vp-l6)的代谢、清除,维持体内化疗药有效浓度的作用,因此联合使用环孢素(csa)和化疗有助改善这类病例的疗效.list等报道环孢素(csa)联合柔红霉素(dnr)+hd阿糖胞苷(arac)治疗原发难治和cr1<1年的复发aml,cr率67%.psc833无免疫抑制作用及肾毒性,而对mdr1/p-gp的抑制效应比环孢素(csa)强10倍,目前其疗效正在临床评价中,但有关环孢素(csa)和psc833的确切疗效机制仍待进一步阐明.
单克隆抗体(moab)治疗白血病近年获相当进展.由于>90%的aml表达cd33,而正常造血干细胞不表达,因此cd33是aml治疗较理想的靶抗原.抗cd33和抗cd45 moab还适于携带毒素、药物或放射性核素,以更有效地清除体内白血病细胞.目前研究较多的有huml95(未结合的抗cd33 moab)、cma676(抗cd33 moab与抗肿瘤抗生素calicheamicin的交联物)和131碘(131i),90钇(90y),213铋(213bi)标记的抗cd33、抗cd45 moab(如131i-huml95、213bi-huml95、131i-抗cd45)等,临床使用这些moab治疗难治和复发aml,部分病例可获cr,或见骨髓幼稚细胞减少,而全身毒性较轻.鉴于有效病例大都治疗前骨髓白血病细胞<30%,因此认为moab可能对白血病细胞低负荷患者较有效,故还可用于aml巩固治疗后清除体内mrd.moab治疗aml-m3型的效果更满意,在atra诱导缓解后,应用化疗和hum195(3mg/m2,每周2次),可使本病pml/rarα基因早期转阴,且转阴率高,患者的dfs显见延长.
采用去除t细胞的造血干细胞移植患者复发率高,间接证明供者t细胞介导移植物抗白血病(gvl)效应.1990年kolb等首先发现供者淋巴细胞输注(dli)有抗肿瘤作用.以后collins等以dli治疗allo-bmt后复发的各种白血病,报道cml慢性期患者cr率73%,其中细胞遗传学/分子生物学复发者cr率100%,但dli对allo-bmt后复发的aml疗效较差,cr率仅15%~29%,而有效患者随后常出现髓外复发,这可能与aml的增殖活性,内源性耐药和白血病负荷高有关.dli治疗的副作用主要是发生gvhd和骨髓抑制,是导致感染、死亡的常见原因.有人从小剂量开始,采用剂量递增,分多次给予dli(d3 t细胞从6×l06/kg渐增至1×108/kg),或采用体外去除细胞毒cd8 t细胞,分离cd4 t细胞进行dli,结果可明显减少gvhd的发生率,减轻gvhd的严重程度.
7.疗效标准
(1)完全缓解(cr):
①临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征,生活正常或接近正常.
②血象:hb≥100g/l或≥90g/l(女及儿童),中性粒细胞绝对值≥1.5×109/l,血小板≥100×109/l.外周血白细胞分类中无白血病细胞.
③骨髓象:原粒细胞Ⅰ+Ⅱ型(原始单粒+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞)≤5%,红细胞及巨核细胞系正常.
m2b型原粒细胞+早幼粒细胞≤5%,中性中幼粒细胞比例正常范围.
m3型原粒细胞+早幼粒细胞≤5%.
m4型原粒细胞Ⅰ、Ⅱ型+原始及幼稚单核细胞≤5%.
m5型原单核Ⅰ型+Ⅱ型及幼稚单核细胞≤5%.
m6型原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型,原红细胞及幼红细胞比例基本正常.
m7型粒细胞、红细胞二系正常,原巨核细胞+幼稚巨核细胞基本消失.
all:淋巴母细胞+幼稚淋巴细胞≤5%.
(2)部分缓解(pr):骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原单核+幼稚单核细胞或淋巴母细胞+幼稚淋巴细胞)>5%而≤20%;或临床、血象项中有一项未达完全缓解标准者.
(3)白血病复发有下列三者之一者称为复发:
①骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原单 幼单或原淋巴+幼淋)>5%又≤20%,经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓象完全缓解者.
②骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原单+幼单或原淋+幼淋)>20%者.
③骨髓外白血病细胞浸润.
(4)持续完全缓解(ccr):指从治疗后完全缓解之日起计算,其间无白血病复发达3~5年以上者.
(5)长期存活:急性白血病自确诊之日起,存活时间(包括无病或带病生存)达5年或5年以上者.
(6)临床治愈:指停止化学治疗5年或dfs达10年者.
说明:凡统计生存率,应包括诱导治疗不足一疗程者;诱导治疗满一个疗程及其以上的病例应归入疗效统计范围.
(二)预后
某单一因素常不能可靠地判断预后,应分析患者的全部信息,才能作出较为准确的推测.重要的预后因素如下:
1.年龄 老年(>60岁)及2岁以下的婴幼儿预后差.经充分治疗,15~60岁者5年无病生存率为10%,2~14岁的儿童则为60%.
2.继发性aml 如由mds转化而来,或因其他良、恶性疾病经化、放疗后的aml,化疗反应差,或虽获cr,但cr期短.
3.细胞遗传学 在判断预后中有重要价值,t(15;17)的apl对atra反应好,致dic已大为减少,cr后继续强联合化疗,约50%的病人可长期存活.有t(8;21)的m2型,cr率高,但如合并髓外病变,预后则差.inv(16)的m4e0型,cr率也较高,但易并发cns-l,影响其预后,近经充分的hd-ara-c治疗,预后已有改善.
继发性白血病常伴5.7号染色体异常,预后不良.3倍体8是aml染色体数量异常的最常见类型,预后差.伴复杂染色体异常的aml预后极差.
4.fab分型 m0、m5、m6、m7型预后较差;原始细胞伴auev小体、骨髓嗜酸细胞增多者预后较好.
5.治疗后骨髓反应 标准化疗方案后1周,至多2周达骨髓增生低下;一疗程即获cr者预后好.
6.免疫表型 aml的免疫表型对预后的影响报告不一,cd34和p170同时阳性者易耐药而预后不良.aml伴淋巴系免疫表型,尤其仅伴某一系淋巴细胞表型者预后不良.
7.伴高白细胞血症及髓外病变者预后较差 aml的死亡原因,依次为感染(70%)、出血(15%)、cns-l(5%)、肝或肾功能衰竭(5%),以及贫血、全身衰弱.

急性髓细胞白血病的预防主要是针对病因,生活中应注意以下方面:
1、减少与x射线和其它有害放射线的接触机会 长期从事放射线的工作人员,如医生,应做好个人的防护工作.孕妇应尽减少不必要的检查,以免伤害自己的健康,也累及胎儿.不过偶尔的x线检查,基本上不会对身体造成伤害.
2、科学用药 用药要在医生的指导下进行,不可随意用药或长期用药,尤其是用氯霉素、细胞毒类抗癌药等药物时更要小心谨慎.
3、减少苯的接触 苯中毒主要损伤人体的造血系统,很容易诱发白血病.因此化工工人一定要注意加强自我保护.