据估计,约50%以上腺垂体组织破坏后才有症状,75%破坏时才有明显临床症状,待破坏达95%可有严重169/" class="s-link">垂体功能减退.促性腺激素、生长激素和催乳素缺乏为最早表现;促甲状腺激素缺乏次之;然后可伴有acth缺乏.希恩综合征患者往往有全169/" class="s-link">垂体功能减退症,即所有垂体激素均缺乏,但无占位性病变表现;垂体及鞍上肿1862/" class="s-link">瘤引起者则除有169/" class="s-link">垂体功能减退外,还伴占位性病变的体征如视野缺损、眼外肌麻痹、视力减退、197/" class="s-link">头痛、嗜睡、多饮多尿、多食等下丘脑综合征.生长激素缺乏可引起侏儒症.1.与病因有关的表现产后垂体坏死引起者有产时或产后大出血史,出血量大者可有晕厥、休克.病人脉搏细速,尿量较少,体质孱弱,易出现低血糖.垂体肿1862/" class="s-link">瘤引起者可有197/" class="s-link">头痛、视力下降、视野缺损,部分病人有颅压增高症状.垂体肿1862/" class="s-link">瘤还可产生相应的激素过多症状:gh1862/" class="s-link">瘤可引起肢端肥大症;prl1862/" class="s-link">瘤可致高prl血症;acth1862/" class="s-link">瘤可有皮质醇增多症;tsh1862/" class="s-link">瘤可产生垂体性甲亢.这时实际上是垂体功能亢进(单一激素增多)与169/" class="s-link">垂体功能减退并存.下丘脑病变引起者可有下丘脑综合征的表现,如睡眠、体温、出汗、食欲、饮水等方面功能失常(可以亢进,也可以低下)及精神变态等.由手术、外伤、感染、浸润性疾病、放射治疗引起者各有相应的病史特点.kallmann综合征除gnrh神经元迁移障碍外,同时有嗅觉神经元迁移障碍,故病者有嗅觉的缺失.其他先天性169/" class="s-link">垂体功能减退可合并有相应的畸形.转录因子突变引起的腺169/" class="s-link">垂体功能减退症常有家族史.2.腺垂体激素不足及相应的靶腺功能减退的表现腺垂体激素不足的表现多逐渐出现.其顺序一般为prl,lh/fsh,gh,tsh,acth.不过,acth不足的症状也可较早出现.如非产后,prl不足常不产生可察觉的症状,此时lh/fsh不足的症状可最先出现且常为病人最突出的表现.(1)prl不足的表现:对于产后腺169/" class="s-link">垂体功能减退症来说,prl不足为最早出现的表现.病人乳房不胀.无乳汁分泌或虽有乳汁但分泌很少,这常为最早的症状.非产后腺垂体功能减遇症prl不足症状可不明显.应该指出的是,垂体及其邻近部位肿1862/" class="s-link">瘤引起的腺169/" class="s-link">垂体功能减退症如同时有垂体柄受压则可出现高prl血症,不过一般都不严重.(2)gh不足的表现:于儿童,gh最早受累,严重者可引起侏儒症.实际上,儿童患者常因为矮身材而就诊.gh不足在成人表现为肌肉不发达,体力下降,精力减退,易出现低血糖,易疲劳.gh不足还可引起骨量减少,骨折的发病率增加.如果病人腺垂体其他激素也缺乏,则极易出现低血糖.阿根廷学者houssay曾发现,在切除胰腺的实验性181313/" class="s-link">糖尿病动物,如果切除垂体,其181313/" class="s-link">糖尿病将好转,并可出现低血糖.称为houssay现象.人类亦有类似现象,181313/" class="s-link">糖尿病病人如果出现169/" class="s-link">垂体功能减退症或切除垂体,181313/" class="s-link">糖尿病可得到改善,病人对胰岛素的敏感性增加,易于出现低血糖.gh缺乏是产生houssay现象的重要原因,其他腺垂体激素的缺乏以及由此引起的靶腺功能不足(如皮质醇不足)亦有重要作用.(3)lh/fsh不足的表现:lh/fsh不足可引起低促性腺激素性性腺功能减退(hypogonadotropichypogonadism),常为病人最突出的临床表现.产后垂体坏死引起者于产后很长时间月经仍不能恢复,或虽恢复但经量甚少.幼年起病者开始可无症状,以后出现青春期延迟.青春期后起病者,女性有产后大出血、休克、昏迷病史,产后无乳、月经不再来潮、181358/" class="s-link">性欲减退、不育、阴道分泌物减少、外阴、子宫和阴道萎缩、阴道炎、性交痛、毛发脱落,尤以阴毛、腋毛为甚.成年男子181358/" class="s-link">性欲减退、阳痿、睾丸松软缩小、缺乏弹性,胡须和阴毛、腋毛稀少,无男性气质、肌力减弱、皮脂分泌减少.(4)tsh不足的表现:tsh不足可引起继发性甲状腺功能减退.其患者怕冷、思睡、思维迟钝、精神淡漠、皮肤干燥变粗、少汗、食欲不振、便秘、心率减慢,心电图示低电压、t波平坦.严重者可有粘液性水肿面容、精神失常、幻觉、妄想等.病者心脏多缩小,这一点与原发性甲减不同,后者心脏多扩大.不过,久病者心脏亦可扩大.(5)acth不足的表现:1675/" class="s-link">肾上腺皮质功能减退 由于acth缺乏,皮质醇分泌减少,患者常有明显疲乏、软弱无力、体重减轻,食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低.对胰岛素敏感可有血糖降低,生长激素缺乏可加重低血糖发作.由于缺乏黑素细胞刺激素,故有皮肤色素减退,103/" class="s-link">面色苍白,乳晕色素浅淡,有别于原发性慢性1675/" class="s-link">肾上腺皮质功能减退症.acth不足可引起肾上腺性激素分泌减少.于男性,只要性腺功能正常,肾上腺来源的雄激素减少并不引起明显的症状.于女性,肾上腺来源的雄激素减少可引起181358/" class="s-link">性欲减退、腋毛和阴毛脱落.值得注意的是,有些病人平时并无明显的acth缺乏表现,在应激时出现呕吐、脱水、休克乃至死亡.因此,如果病人在不是很严重的应激状态下即出现休克,应警惕本病的可能.(6)促黑素(msh)不足的表现:msh和acth都有促进色素沉着的作用,腺169/" class="s-link">垂体功能减退者此二激素均不足,故肤色变浅.这种变化以色素沉积较多的部位如乳晕,会阴等处最明显.原发性1675/" class="s-link">肾上腺皮质功能减退者肤色变深,与此形成鲜明对比.3.175/" class="s-link">垂体危象本病如未获有效的治疗,在应激状态下可发生175/" class="s-link">垂体危象,严重者可出现昏迷乃至死亡.175/" class="s-link">垂体危象有以下几种类型.(1)低血糖型:此型较常见.低血糖可以是自发性的,多因进食少或不进食而产生;也可以是反应性的,多因采用高糖饮食或注射大量葡萄糖而诱发.其表现有:软弱、头晕、出汗、心悸、心慌、103/" class="s-link">面色苍白、恶心、呕吐、197/" class="s-link">头痛、烦躁不安或表情淡漠.神经反射初期亢进,后则减弱甚至消失,病理征可阳性,肌张力可增强.严重低血糖可致抽搐,如不及时抢救可出现昏迷.患者血糖多在2.7mmol/l以下,但也有少数病人血糖不是太低(在3~3mmol/l左右).(2)17/" class="s-link">循环衰竭型:此型以17/" class="s-link">循环衰竭为主,其表现与原发性1675/" class="s-link">肾上腺皮质功能减退性危象相似.病人acth-皮质醇轴的缺陷较明显,如遇应激(感染、创伤、腹泻等)可出现严重钠、水丢失(失钠甚于失水),加之因皮质醇不足血管对儿茶酚胺的反应减弱,乃出现17/" class="s-link">循环衰竭.甲状腺制剂使用不当亦是诱因之一,甲状腺制剂有增加机体代谢率的作用,使机体对肾上腺皮质激素的需求增加,加之甲状腺制剂对甲减病人有促进水、钠排泄的作用.因此在治疗腺169/" class="s-link">垂体功能减退症时如单独使用甲状腺制剂(尤其当剂量较大时)可使原来不太明显的1675/" class="s-link">肾上腺皮质功能减退加重,从而诱发此型危象.(3)低温型:此型主要见于tsh不足较明显的病人.因甲状腺功能减退,病人对寒冷的耐受力降低.患者在寒冷季节如保温不力即出现神志模糊,久之可致昏迷.病者皮肤干冷,103/" class="s-link">面色苍白,脉搏细弱.体温可低至30℃左右,此时用普通的体温计无法测量体温,需用实验室所用温度计方可测出体温.(4)水中毒型:此型患者肾脏排泄自由水的能力受损.病人一般不喜饮水,故在通常情况下尚无水中毒之虞.如病人因某种原因饮水较多或补入大量低张液(以葡萄糖为主,氯化钠少),水分不能及时排出体外,使细胞外液稀释而造成低渗状态,于是水进入细胞内,致使细胞内水分过多,细胞出现肿胀,其代谢和功能遂不能维持.神经细胞对水中毒最为敏感,故水中毒者常以神经系统症状为主,包括:衰弱无力,嗜睡、纳差、恶心、呕吐、精抻失常、抽搐、严重者可有昏迷.患者还可有水肿,体重增加.实验室检查显示血细胞比容降低,血钠降低,血钾降低或正常.水中毒者虽也有低钠血症,但此种低钠血症乃血液稀释所致,而非真正的缺钠,故一般不出现17/" class="s-link">循环衰竭.(5)混合型:为上述各型的组合.

诊断检查:凡有引起垂体功能减退症原发疾病者,如出现任何一项靶器官功能低下的症状时就应该考虑此病的可能.根据临床表现结合实验室检查和影像学资料,一般不难作出诊断.一、问诊要点①注意询问患者有无产后无乳、乳腺萎缩、长期闭经、不育,腋毛、阴毛、眉毛脱落,男性胡须稀少、阳痿、性欲减退或消失,女性生殖器萎缩、宫体缩小、会阴部和阴部黏膜萎缩、阴道炎,男性睾丸松软缩小,肌力减退等促性腺激素和催乳素分泌不足的症状.②有无畏寒,皮肤干燥而粗糙,面色苍白、无光泽,少汗,纳差,便秘,精神抑郁,表情淡漠.记忆力减退,行动迟缓,精神失常等促甲状腺激素分泌不足的症状.③有无疲乏、体力软弱、厌食、恶心、呕吐、体重减轻、脉搏细弱、血压低、肤色变浅等促肾上腺皮质激素分泌不足的症状.④有无对镇静药、麻醉药甚为敏感,自发性低血糖,对胰岛素特别敏感等生长激素分泌不足的表现.⑤有无头痛、视力减退、视野缺损、偏盲、失明、颅内压增高等垂体或其附近肿瘤压迫症状.⑥可有分娩大出血、下丘脑一垂体肿瘤、颅内感染、创伤、手术、血管病变、放疗、自身免疫性疾病及浸润性疾病史.二、查体要点①注意观察患者的精神状态、营养状况.②注意观察患者的面色、表情、腋毛、阴毛、眉毛、皮肤、乳房、乳晕、外阴、睾丸等组织器官的变化.③注意观测患者的体温、血压、脉搏、心率、心音、肌力、神经反射等基本情况.④注意观察有无视力、视野改变等.三、进一步检查(1)血糖、血脂.(2)口服葡萄糖耐量试验可出现葡萄糖耐量曲线低平,对胰岛素异常敏感.(3)腺垂体分泌激素及靶腺激素的测定和兴奋试验1)性腺功能测定女性有血雌二醇水平降低,没有排卵及基础体温改变,阴道涂片未见雌激素作用的周期性改变;男性见血睾酮水平降低或正常低值,精液检查精子数量减少,形态改变,活动度差,精液量少.2)肾上腺皮质功能 24小时尿17-羟皮质类固醇及游离皮质醇排量减少,血浆皮质醇浓度降低,但节律正常,葡萄糖耐量试验示血糖低平曲线.2)甲状腺功能测定血清总t4、游离t4均降低,而总t3、游离t3可正常或降低.腺垂体分泌激素如fsh、lh、tsh、acth、gh、prl均减少,但因垂体激素呈脉冲式分泌,故宜相隔15~20分钟连续抽取等量抗凝血液3次,等量相混后送检测.同时测定垂体促激素和靶腺激素水平,可以更好地判断靶腺功能减退为原发性或继发性.对于腺垂体内分泌细胞的储备功能可采用兴奋试验,如(gnrh、trh、crh、ghrh等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应.腺垂体联合兴奋试验(trh、gnrh、胰岛素低血糖)结果若低于正常,有判断意义,但正常低值也属异常.应当指出,有时结果可与正常重叠,acth试验对于判别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症有重要意义.胰岛素低血糖激发试验忌用于老年人、冠心病、有惊厥和粘液性水肿患者.(4)影像学检查胸部x线、心电图、脑电图,必要时头颅ct、mri可发现下丘脑、垂体及周围病变.四、诊断要点①有垂体瘤、下丘脑病变、产后大出血、蝶鞍区手术、放疗、创伤、感染、炎症、出血、海绵窦动脉瘤等相关病史.②有腺垂体功能减退的临床表现.③腺垂体激素及靶腺激素水平降低.④影像学检查发现下丘脑垂体区的异常改变.鉴别诊断:(1)多发性内分泌腺功能减退包括特发性肾上腺皮质功能减退症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状旁腺功能减退症、性腺功能减退症和l型糖尿病.肾上腺、甲状腺、性腺功能减退为原发性,而在腺垂体功能减退时,这些腺体功能减退为继发性.(2)神经性厌食有精神症状和恶病质、闭经,但无阴毛、腋毛脱落.(3)失母爱综合征与心理、家庭、社会等因素有关,改变环境、得到关怀和营养改善后可显著回复.

腺垂体功能减退症的治疗概要:腺垂体功能减退症患者需给予高热量、高蛋白及富含维生素膳食.激素替代治疗.患acth缺乏的患者应适当调整其皮质激素的用量.垂体瘤可视情况行手术及放射治疗.对于已发生危象的患者,应采取积极快速有效的措施.腺垂体功能减退症的详细治疗:治疗:1.一般治疗患者需给予高热量、高蛋白及富含维生素膳食,还需提供适量钠、钾、氯等离子,但不宜过度饮水.预防感染、过度劳累与应激刺激.2.激素替代治疗(1)甲状腺激素处方左甲状腺素(l-t4)25~50μg po qd用药说明一般最初每天用25ug,最大量不超过100μg,可每隔2~4周增加25~50μg,直至维持正常代谢为止.一般维持剂量为50~200μg/d.老年或有心血管疾病患者起始量以12.5~25μg为宜,可每3~4周增加一次剂量,每次增加12.5~25μg.药后应密切观察患者有否心率加快、心律失常、血压改变并定期监测甲状腺激素水平,必要时暂缓加量或减少用量.甲状腺素替代时,使用前一定要先用一段时间的肾上腺皮质激素.用药量可根据季节调整,冬季气候寒冷,剂量宜稍大,夏季可略小.(2)肾上腺皮质激素处方一氢化可的松上午8时20mg 下午4时 l0mg po用药说明本品在应用生理剂量替代治疗时一般无明显不良反应.不良反应多发生在应用药理剂量时,而且与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系.如有感染等应激时,应加大剂量,每天静脉滴注氢化可的松100~200mg,待应激过后,在数日内减至原来维持量.肾上腺激素最为重要,且应先于甲状腺等激素的治疗,以免诱发肾上腺危象.处方二可的松上午8时25μg 下午4时12.5μg po用药说明可的松只适用于肝功能正常者,因可的松本身没有生物活性,必须在肝脏转化为氢化可的松后才发挥作用.处方三泼尼松上午8时5mg 下午4时2.5mg po用药说明在氢化可的松和可的松均无供应的地方也可选用相当剂量的泼尼松.(3)生长激素处方重组人生长激素0.1~0.15u/(kg·d) ih qd用药说明主要用于青春期前的患者保证正常生长.同时使用皮质激素会抑制生长激索的促生长作用,因此患acth缺乏的患者应适当调整其皮质激素的用量,以避免其对生长激素产生的抑制作用.(4)性激素治疗方案应根据年龄(少年还是成年)、性别、病变部位(下丘脑还是垂体)、有无生育要求而确定.青春期前起病者,无论男女其治疗的目标都是让患者获得正常的性发育并保持有效的性能力和生育能力.原发性(垂体性)lh/fsih不足者可补充促性腺激素,继发性(下丘脑性)lh/fsh不足者可补充促性腺激素或gnrh.在患者完成性发育及生育后可改用性激素治疗.青春期后起病且有生育要求者,如为原发性lh/fsh不足应补充促性腺激索,如为继发性lh/fsh不足可给予促性腺激素或gnrh.青春期后起病无生育要求者可给予性激素,男性给予雄激素制剂,年轻女性给予雌激素和孕激素以获得人工月经周期,老年女性可给予替代性雌激素.处方一甲睾酮10~100mg/d分次舌下含化用药说明口服后能为肝脏破坏,故以舌下含服为宜.作用仪为丙酸睾酮的一半.处方二丙酸睾酮注射液10~50mg im 每周2~3次用药说明用药过程中应定期查肝功能,如有肝损害则应减药或停用.有过敏反应者应即停药.肝肾功能不全、前列腺癌患者忌用.处方三十一酸睾酮250mg im每个月1次或十一酸睾酮40~80mg po tid用药说明前列腺癌及可疑者禁用.有水肿倾向的心脏病、肾脏患者慎用.处方四戊馥雌二醇lmg po qd用药说明严重的肝功能异常、黄疸、肝脏肿瘤、血栓栓塞性疾病、子宫或乳房的激素依赖性肿瘤、子宫内膜异位症、伴有血管病变的严重糖尿病患者禁用.处方五结合雌激素0.3-0.625mg po qd用药说明每隔6~12个月剂量可逐渐增加,以达到适当的骨龄生长所需量,最终使骨骺闭合.当骨骼成熟后,长期应用0.625mg合并序贯应用孕激素可以形成人工周期,并可维持骨矿物质密度.当骨骼成熟后,长期应用0.625mg合并序贯应用孕激素可以形成人工周期,并可维持骨矿物质密度.处方六甲羟孕酮(安官黄体酮)5~l0mg/d po qd用药说明肝肾功能不全者,脑梗死、心肌梗死、血栓性静脉炎等血栓病史患者,未确诊的性器官出血、尿路出血对本品过敏史禁用.周期序贯疗法为每月用雌激素25d,在用药的后10d加用孕激素,停药后出现子宫内膜出血,即所谓人工月经.处方七戈那瑞林 脉冲式泵输注 每隔90~120min静脉或皮下5~15μg昼夜不停用药说明治疗期间需监测卵泡发育情况、精子发育情况.处方八注射用绒促性素500~5000u im 每周3次用药说明男性性功能减退症,1次肌注1000~4000u,每周3次.无排卵性不育症,于经期第1 0天起,每天肌注1次500~1000u,连续5d.处方九注射用尿促性素750~225 u im qd用药说明起始(或周期第5天起)1次75~150u,一日1次.7d后根据患者雌激素水平和卵泡发育情况调整剂量,增加至每天150~225u.卵泡成熟后肌内注射绒促性素(hcg)10000u,诱导排卵.对注射3周后卵巢无反应者,则停止用药.3.病因治疗垂体瘤可视情况行手术及放射治疗.下丘脑部位肿瘤应手术治疗,其他炎症、肉芽肿病变等可做相应治疗.4.垂体危象和处理在垂体功能减退的基础上,各种应激(如感染、败血症、呕吐、腹泻、饥饿、寒冷、急性心脑血管意外、手术、创伤、麻醉、镇静、催眠药、降糖药等)均可诱发垂体危象.除一般腺垂体功能减退症的症状与体征外,还有意识模糊、抽搐、昏迷、体温低、心率慢、血压下降、休克、心律失常、严重低血糖等表现.临床分6型:高热型(>40℃)、低温型(<30℃)、低血糖型、低血压型、水中毒型、混合型.危象防治为防止危象的发生,对于有腺垂体功能减退症的患者,糖皮质激素的剂量宜加倍.发热疾病、术前醋酸可的松25 mg,每天3~4次;地塞米松2mg或氢化可的松100mg,每天2次.对于已发生危象的患者,应采取积极快速有效的措施控制缓解病情.(1)快速静脉推注50%葡萄糖溶液40~60 ml,再以10%葡萄糖静脉滴注,抢救低血糖及失水,不可骤停,以防低血糖反复.(2)补液中加入氢化可的松,每日200~300 mg,或用地塞米松2~5 mg静脉或肌内注射.(3)积极控制、改善周围循环衰竭及感染.(4)高热者,使用物理降温;低温者,可采用热水浴疗法、电热毯等将患者体温回升至35℃以上,并以小剂量糖皮质激素和甲状腺制剂治疗.(5)水中毒者,记录每日出入量,应用糖皮质激素(口服泼尼松10~25 mg,氢化可的松40~80 mg,每6小时一次;不能口服者,氢化可的松50~100 mg或地塞米松1~5 mg加人50%葡萄糖液40ml,缓慢静脉注射)的同时,严格控制入液量,每天水平衡保持在ll以内.(6)禁用或慎用吗啡、巴比妥、氯丙嗪等中枢神经抑制药及各种降糖药物,防止诱发昏迷.