无特定人群

无传染性

长期高尿酸血症的严重后果主要为181317/" class="s-link">痛风性关节炎和肾损害,肾损害仅次于关节病,关节常有明显的症状,而肾脏病变是隐匿的,181317/" class="s-link">痛风反复10年以上方有肾损害的表现,急性高尿酸血症肾病主要为急性肾功能衰竭.
1.慢性高尿酸血症肾病:181317/" class="s-link">痛风性关节炎呈急性发作,深夜加重,常因精神紧张,疲劳,筵席,酗酒和感染所诱发,轻微外伤如手术也可诱发,受累关节以跖趾关节为多,其次为踝手,腕,膝关节等,尤以第一跖趾关节最为常见,关节疼痛开始数小时后出现感觉过敏以及显著的红,肿,热,痛,肩,髋等大关节较少累及,但一旦受累常有渗液,随病变进展,尿酸盐在关节内沉积逐渐增多,频繁发作后关节肥大,纤维组织增生,出现关节畸形,僵硬以致活动受限.
长期失治的181317/" class="s-link">痛风病人,在病程各个阶段发生181317/" class="s-link">痛风结节(或称181317/" class="s-link">痛风石),是由于血尿酸过高,尿酸呈过饱和状态所致,除中枢神经因血-脑脊髓屏障外,见于任何部位,而关节附近较显著,可在关节周缘滑囊膜,腱鞘,软骨内和耳郭的皮下组织中发现结节,在软骨或其附近侵蚀骨质,可产生穿凿样骨缺损,在关节面骨缺陷四周皮质向外向上伸延形成火山口样缺陷,181317/" class="s-link">痛风石还可溃破皮肤排出白色尿酸盐结晶,镜下为双折光尿酸钠针,皮肤可形成瘘口不易愈合,因尿酸盐有防腐性故较少有感染发生.
高尿酸血症肾病尿液改变主要为轻度蛋白尿和少量红细胞尿,早期的肾功能变化是浓缩功能的减退,随后逐渐影响肾小球滤过功能,当有高血压,动脉硬化,糖尿病,肾囊肿和淀粉样病变等同时存在时,则可发生肾功能衰竭,也是181317/" class="s-link">痛风肾病的归宿,国外报告181317/" class="s-link">痛风合并高血压为40%,国内为63.1%,因为25%~35%的原发性高血压伴有高尿酸血症,所以高尿酸血症是心血管疾病的危险因素,高尿酸血症常伴的高血压,肥胖等动脉硬化的危险因素易致冠心病,也可能与尿酸盐结晶沉积于动脉壁而损伤动脉内膜有关.
2.急性高尿酸血症肾病:白血病,淋巴瘤等骨髓增生性疾病和恶性肿瘤广泛播散时,尤其接受放疗和化疗时,高尿酸血症当大量尿酸往肾脏排泄时,尿酸结晶在肾小管,集合管和肾盂急骤沉积,引起肾小管腔内压力增高,肾小球囊内压增高,致使肾小球滤过率急剧下降,其临床特征为初期排出尿酸增加,尿中有多形结晶,发生血尿及少量蛋白尿,病变进展时出现少尿和无尿,可伴有腰痛,恶心,呕吐和嗜睡等尿毒症状,急性高尿酸血症肾病血尿酸和尿尿酸均显著上升,文献报告血尿酸>1189μmol/l(20mg/dl)占60%;而原发性181317/" class="s-link">痛风仅14%;20%病人24h尿尿酸排出量>19.48μmol/l,而原发性181317/" class="s-link">痛风仅占6%.
3.尿酸盐结石:10%~25%181317/" class="s-link">痛风病人有肾结石,通常高于正常人群的200倍,每天尿酸排出1000mg者约20%有结石症,如排出1100mg时近半数有结石,尿酸盐结石同样和高尿酸血症有关,血尿酸1.37μmol/l,则50%有肾结石,尚有一些疾病不伴有高尿酸血症和尿尿酸排出过多,但由于尿量少,尿液酸性高仍可发生尿酸结石,如作回肠造瘘腹泻者,前列腺疾病老年病人,因排尿困难而饮水减少,致尿量少,ph低,尿酸结石也可发生.
尿酸盐结石的症状主要有尿路局部刺激症状,尿流梗阻和继发感染,这些症状因结石的大小,形状,部位和有无感染而异,尿酸盐结石多呈圆形或椭圆形,表面光滑或稍粗糙,呈黄褐色,质地坚实,有肾绞痛提示梗阻,少数病人有双侧肾绞痛(即肾-肾反射),活动后出现血尿,排石,表现有排尿困难,尿流中断以至突然尿闭(结石性尿闭),小的结石可从尿中排出,约80%以上181317/" class="s-link">痛风病人的结石不是尿酸盐,纯尿酸结石是透光的,通常不能显影,但直径2cm以上的结石可能为草酸钙和磷酸钙等混合结石,一般可显影,上尿路巨大结石可使肾盂肾盏变形.
在我国高尿酸血症和181317/" class="s-link">痛风已是常见病,已较少漏诊和误诊,但将各种关节痛如风湿性关节炎,类风湿性关节炎,结核性关节炎,关节周缘丹毒等误诊为181317/" class="s-link">痛风也时有发生.
1.高尿酸血症
高尿酸血症是181317/" class="s-link">痛风的一个重要生化指标,长期高尿酸血症可引起181317/" class="s-link">痛风,但少数人亦可多年有高尿酸血症而无181317/" class="s-link">痛风的临床症状,在高尿酸血症确定以后,判断是尿酸生成过多十分重要,主要由以下几点:
(1)尿中尿酸排泄量>800mg/d(普食)或>600mg/d(低嘌呤饮食).
(2)尿酸清除率(cua)>12ml/min.
(3)尿酸清除率(cua)与肌酐(ccr)比值若>10属生成过多型,<5%属于排泄减少型,5%~10%属混合型,随意尿与24h的cua/ccr呈显著相关,故在门诊可采用简便的1次尿计算法.
2.181317/" class="s-link">痛风的诊断标准有以下4项
(1)关节液中白细胞内有尿酸结晶.
(2)181317/" class="s-link">痛风结节针吸或活检有尿酸钠结晶.
(3)具有以下12项中6项以上者亦可确诊(98%的准确性):1次以上急性关节炎发作;单关节炎发作;炎症在1天之内达到高峰;关节充血,肿胀;第一跖趾关节疼痛或肿胀;单侧第一跖趾关节肿痛发作;单侧跗骨关节病变;可疑181317/" class="s-link">痛风石;血清尿酸水平升高;不对称单关节痛;x线示骨皮质下囊性变而不伴骨浸润;关节炎症发作期间,关节液细菌培养阴性.
(4)典型的单关节炎,随之有1个无症状间歇期;秋水仙碱治疗后,滑膜炎可迅速缓解者;高尿酸血症同时存在者,凡具备以上四项中一项者,即可确诊.
3.尿酸肾病的诊断
临床已被确定为181317/" class="s-link">痛风者,应注意尿和肾功能方面的检查,以确立181317/" class="s-link">痛风肾病的诊断,181317/" class="s-link">痛风如以肾脏病症状为主者,较易漏诊和误诊,但临床有以下情况之一者要考虑原发性181317/" class="s-link">痛风肾.
(1)中年以上男性有181317/" class="s-link">痛风或关节痛的家族史者.
(2)急性不对称小关节炎.
(3)深夜骤发关节炎,且疼痛剧烈者.
(4)夜尿,多尿和尿常规轻度异常或伴有肾小管功能不全和缓慢发展的肾功能减退.
(5)脱水和使用利尿药,或输血后关节疼痛明显者.
(6)肥胖,高血压和糖尿病伴有进行性肾功能衰竭.
(7)关节痛伴有尿路结石,尤其x线阴性多发性结石者,临床有高尿酸血症,伴有尿液变化和肾功能减退,要考虑尿酸肾病的诊断.

1.尿液检查
痛风肾病患者尿液改变主要为轻度蛋白尿和少量红细胞尿排出,对结石的成分分析可以确定是否为尿酸盐,但技术要求高,应注意血和尿尿酸测定.
2.血液检查
早期的肾功能变化是浓缩功能的减退随后逐渐影响肾小球滤过功能.血尿素氮,肌酐升高,但血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著,血尿酸/血肌酐＞2.5.
3.其他辅助检查
(1)在光镜下可见两种尿酸盐结晶:尿酸结晶为无定形物质,出现在间质和小管管腔;针形的尿酸单盐-水化合物结晶出现在肾髓质.
(2)肾脏影像学检查:如尿路梗阻造成肾盂积水和输尿管扩张,反流性肾病或梗阻性肾病伴发感染时,ct扫描、核素肾扫描可出现双侧肾脏大小不等,肾脏外形不规则,肾盏扩张或变钝.
(3)b超:显示双侧肾脏病变不相等并有助于结石的定位诊断.

尿酸肾病应与以下疾病鉴别.
1.原发性肾小球病:以下几点有助于鉴别诊断:
(1)尿酸肾病血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著,血尿酸/血肌酐>2.5(以mg/dl为单位).
(2)痛风肾病关节炎明显,发作频繁,原发性肾小球病即使有高尿酸血症,也很少发生关节炎,可能是其对尿酸反应小.
(3)尿酸肾病病史长,通常只有肾小管功能受损明显;而肾小球功能受损较轻,肾功能减退缓慢.
(4)痛风石仅在原发性痛风者出现.
(5)肾活检组织在偏光显微镜下可见到双折光尿酸结晶可确立尿酸肾病诊断,但由于尿酸盐沉积以肾组织深部为主,穿刺肾组织往往深度不够,不易取得病变组织.
2.慢性肾功能不全:本病即使有高尿酸血症,发生尿酸结晶沉积的可能性很小,因此时不复存在皮质-髓质梯度,髓质内钠浓度下降.
3.其他引起肾功能衰竭和高尿酸血症的疾病:以下病变如横纹肌裂解引起的急性肾功能衰竭,急性胰腺炎,严重失水致肾前性氮质血症,铅中毒,多囊肾,止痛剂肾病,梗阻性肾病引起双侧肾盂积水以及家族性肾病和髓质囊肿病等,均可致肾功能衰竭及尿酸明显升高,这些病变是以肾小管间质为主的肾损害,应注意和尿酸肾病鉴别.
方法是测定尿中尿酸/肌酐比值(以mg/dl为单位),可以鉴别急性高尿酸血症和其他原因引起的急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭时成人比值为0.5左右,最高为0.9;但10岁以下儿童发生比值可>1,而急性高尿酸血症肾病比值>1,在评定结果时,要考虑年龄因素,尿酸结石占尿路结石5%~10%,是发现高尿酸血症和痛风的重要线索,对尿路结石病人,要警惕尿酸结石的可能性,b超和ct检查有助于结石的定位诊断,排出结石的成分分析可以确定是否为尿酸盐,但技术要求高应注意血和尿尿酸测定,总之,慢性尿酸肾病必须确立高尿酸血症和痛风的诊断,对于伴有关节炎,痛风石者诊断较易,白血病,淋巴瘤等病人放疗,化疗时要警惕急性高尿酸血症肾病,对于泌尿系结石者,要重视对结石的病因研究,注意结石的可能性.

1.一般治疗 调节饮食,限制高嘌呤饮食,控制热量摄入,避免过胖是防止高尿酸血症和痛风的重要环节.已有高尿酸血症者,维持足够的尿量和碱化尿液,有利于尿酸排出.
2.排尿酸药物 用药物治疗降低血清尿酸盐浓度的指征是:高尿酸血症的病因不能被去除;去除后未能纠正高尿酸血症至7.0mg/dl(420μmmol/l)以下;患者有2~3次痛风发作或有痛风石且肾功能好的患者,可长期持续服用依他尼酸(利尿酸)药物,如丙磺舒(羧苯磺胺)和苯溴马隆(痛风利仙,苯溴酮)等.从小剂量开始逐步增加剂量.并注意保持较多尿量和应用碳酸氢钠(1g,3~4次/d)碱化尿液,可以减少前述危险,尤其在治疗的头3周.常用促尿酸排泄药为磺吡酮(磺酰吡唑酮),起始剂量应为50~100mg,2次/d,逐步增加到200~400mg,2次/d.随肾功能减退,促尿酸排泄药疗效减低,当肌酐清除率低于50~60ml/min时疗效甚微.
3.抑制尿酸生成药物 主要是别 嘌醇,抑制黄嘌呤氧化酶,从而减少黄嘌呤和尿酸合成.由于别 嘌醇具有预防尿酸和草酸钙肾结石的作用,已确立痛风诊断的患者,尤其是那些已有尿酸结石的患者,应用该药治疗.在有肾疾病的患者,这一预防措施尤其有效,这些患者对促尿酸排泄药反应差.继发痛风和骨髓增生疾病也是别 嘌醇治疗的指征.尿酸合成抑制剂(黄嘌呤氧化酶抑制剂)剂量应随gfr降低而减少,别 嘌醇对不同个体的有效剂量范围从100mg/d到300mg/d,对gfr为30ml/min者合适剂量为100mg,对gfr为60ml/min者合适剂量为200mg,对gfr正常者合适剂量为300mg.由于硫唑嘌呤和巯基乙醇的失活依靠黄嘌呤氧化酶,别 嘌醇对这种氧化酶的抑制可增加前述两药物的毒性.
4.痛风性关节炎发作可选用秋水仙碱.秋水仙碱对控制关节炎疼痛效果最好,剂量为1mg,2次/d.在总量达到4~8mg时,减为0.5mg/d.
5.恶性肿瘤和白血病放疗和化疗时,应充分水化、碱化尿液或使用别 嘌醇预防.恶性肿瘤患者接受化疗或放疗前应用别 嘌醇可预防高尿酸血症,防止尿酸肾病的发生.

1介绍疾病的发展过程,及时防治高血压、冠心病、糖尿病和肥胖,避免受寒、劳累感染、创伤和进高嘌呤饮食,以免诱发.
2低嘌呤饮食,其目的是减少外源性尿酸生成,促进体内尿酸的排出.
3控制嘌呤的进食量,每日限制在100-150mg以内,不宜多食嘌呤高的食物,如动物内脏、浓肉汤、鱼子、虾子、蚧黄等.

预防痛风肾病的措施是多方面的,重要的是首先明确并尽可能去除引起患者高尿酸血症的因素,当作为病因之一的饮食和生活习惯因素得到合理改变后,血清尿酸盐浓度可随后下降,但许多患者仍需药物控制高尿酸血症.
预防痛风肾病,几乎终身需要使用降低血清尿酸盐浓度药物,将血清尿酸盐浓度降低至6.0mg/dl(360μmmol/l)以下,可防止痛风发作,浓度降至5.0mg/dl(300μmmol/l)以下可使痛风石吸收.
另外,应注意预防治疗过程中的副作用,如促尿酸排泄药治疗的最大危险是尿中尿酸晶体的形成和尿酸在肾小管,肾盂和尿路的沉积,导致肾绞痛或肾功能减退,故应引起注意,要从小剂量开始逐步增加剂量,并应用碳酸氢钠碱化尿液保持较多尿量以减少前述危险,恶性肿瘤患者接受化疗或放疗前,应用别 嘌醇预防高尿酸血症,以防止尿酸肾病的发生.