无特发人群

有传染性["接触传播", "消化道传播"]

血吸虫病的临床表现复杂且多样化,根据病期早晚,感染轻重,虫卵沉积部位以及人体免疫反应而不同,临床上可分为急性,慢性,与晚期吸虫病以及异位损害.
1.急性血吸虫病
发生于夏秋季,以7~9月为常见,男性青壮年与儿童居多,患者常有明确疫水接触史,如打湖草,捕鱼,摸蟹,游泳等,常为初次重度感染,约半数患者在尾蚴侵入部位出现蚤咬样红色皮损,2~3 天内自行消退,从尾蚴侵入至出现临床的潜伏期长短不一(23~73 天),但以1个月左右占大多数,起病较急,临床症状以及发热等全身反应为主.
(1)发热:患者均有发热,热度高低,期限与感染程度成正比,热型以间歇型最常见,体温曲线呈锯齿状,临晚高热,伴畏寒,次晨热退盛汗,弛张热及不规则低热次之;稽留热少见,均为重型,患者一般无显著血症症状,但重型患者可有意识淡漠,重听,腹胀等,相对缓脉亦可见,故易误诊为伤寒,发热期限短者仅2周,但大多数为1个月左右,重型患者发热可长达数月,称为重症迁延型,伴有严重贫血,消瘦,浮肿,甚至恶病质状态.
(2)过敏反应:有荨麻疹,血管神经性水肿,全身淋巴结轻度肿大等,荨麻疹较多见,约见于1/3患者,血中嗜酸性粒细胞常显著增多,具有重要诊断参考价值.
(3)腹部症状:病程中半数以上患者有腹痛,腹泻,而排脓血便者仅10%左右,腹泻次数不多,有时与便秘交替,重型患者腹部有压痛与柔韧感,可有腹水形成.
(4)肝,脾肿大:90%以上患者肝脏肿大,伴有不同程度压痛,尤以左叶肝脏为显著,黄疸甚为少见,约半数患者伴有轻度脾肿大.
2.慢性血吸虫病
在流行区占绝大多数.
(1)无症状患者:慢性血吸虫病中以无明显症状者最多,仅在粪便普查或因其他疾病就医时发现.
(2)有症状患者:以腹痛,腹泻为常见,每日两三次稀便,偶尔带血,时发时愈,重型患者有持续性脓血便,伴里后重,慢性血吸虫病患者常有肝,脾肿大,在病程早期以肝肿大为主,尤以肝左叶为主,但随着病程进展,脾脏逐渐肿大,故有肝脾型血吸虫病之称.
胃与十二指肠血吸虫病甚为少见,这类患者多在手术或胃镜检查取活组织检查发现血吸虫卵而确诊.
3.晚期血吸虫病
主要指血吸虫病性肝纤维化而言,根据其主要临床症状分为巨脾,腹水和侏儒型,随着我国血防工作大力开展与深入,患者得到及时治疗,晚期血吸虫患者数已大量减少.
(1)巨脾型:最为常见,占晚期血吸虫病绝大多数,脾脏下缘达脐平线以下,或向内侧肿大超越正中线,质地坚硬,常可扪及明显迹,晚期血吸虫病患者因食管下段静脉破裂发生大出血时,脾脏可见缩小,巨脾型患者均伴有脾功能亢进,白细胞与血小板减少以及贫血,可有出血倾向.
(2)腹水型:腹水是晚期血吸虫病肝功能显著丧失代偿的表现,腹水形成与门静脉阻塞,低蛋白血症,以及继发性醛固酮增多引起水,钠潴留有关,腹水程度轻重不等,病程长短不一,可反复发作,患者诉腹胀难受,腹部膨隆,常有脐疝与腹壁静脉曲张,有时于脐周可听到连续性血管杂音——克-鲍综合征,少数患者出现轻度黄疸,蜘蛛痣与肝掌较门脉性肝硬化少见,下肢浮肿常见.
(3)侏儒型:现在已很少见,儿童因反复重度感染肝脏生长调节素(somatomedin)减少,影响其生长发育而引起侏儒症,侏儒型患者身材呈比例性矮小,性器官不发育,睾丸细小,无月经,为类似垂体侏儒症.
上述三型相互之间有交叉存在的现象.
4.异位损害
(1)肺血吸虫病:多见于急性血吸虫病患者,为虫子,卵沉积引起的肺间质病变,呼吸道症状大多轻微,且常被全身症状所遮盖,表现为轻度咳嗽与胸部隐痛,痰少,咯血罕见,肺部体征也不明显,有时可闻干,湿啰音,但重型患者肺部有广泛病变时,胸部x线检查可见弥漫云雾状,点片状,粟粒样浸润阴影,边缘模糊,以位于中下肺野为多,肺部病变经病原学治疗后3~6个月内逐渐吸收消失,并不发展为肺源性心脏病.
(2)脑血吸虫病:临床上可分为急性与慢性两型,均以青壮年患者为多见,第二次世界大战时美军在菲律宾感染日本血吸虫病1200例中,脑血吸虫病发生率占2%,脑血吸虫病在急性血吸虫病患者病程中表现为脑膜脑炎症状:意识障碍,脑膜刺激征,瘫痪,抽搐,腱反射亢进,锥体束征等,脑脊液正常或有蛋白质与白细胞轻度增多,慢性型的主要症状为癫痫发作,尤以局限性癫痫为多见,颅脑ct扫描显示病变常位于顶叶,亦可见于枕叶,为单侧多发性高密度结节阴影,数厘米大小,但其周围有广泛脑水肿,使脑回凸起,甚至压迫侧脑室,使之变形,脑血吸虫病患者肝,脾肿大有时并不明显,如能及早诊断与治疗预后较好,大多康复,颅脑ct扫描恢复正常,癫痫也停止发作.

诊断检查(一)诊断除流行病学史与临床症状外,诊断主要依赖于实验室检查.1.寄生虫学检查粪便涂片检查虫卵虽然简单易行,除重感染有腹泻患者外.虫卵检出阳性率不高.粪便虫卵计数可采用加藤集卵透明法,以50mg粪便中虫卵数<100 100="" 400="">400为重度感染.毛蚴孵化法常采用新鲜粪便(50g)水洗沉淀孵化或使用尼龙袋集卵后取沉渣孵化,后者检出阳性率较高.但轻型患者粪便中排出虫卵数少且间歇性出现,需要多次反复检查.晚期血吸虫病患者由于肠壁纤维化,虫卵不易从肠壁排出,故阳性率低诊断要点1.流行病学资料有血吸虫疫水接触是诊断的必要条件.2.临床表现具有急性或慢性、晚期血吸虫病的症状和体征.3.实验室检查检出血吸虫虫卵、抗原或特异性抗体.我国卫生部l996年制定的国家标准,分为急性血吸虫病、慢性血吸虫病、晚期血吸虫病.(1)急性血吸虫病1)发病前2周~3个月有疫水接触史.2)发热、肝脏肿大与周围血液嗜酸性粒细胞增多为主要特点,伴有肝区疼痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻、荨麻疹等.3)粪便检查获血吸虫卵或毛蚴.4)环卵、血凝、酶标、乳胶等血清免疫反应阳性(环卵沉淀试验环沉率≥3%及(或)间接血凝滴度≥1:10,酶标反应阳性.乳胶凝集试验滴度≥1:10).疑似病例:具备1)与2).确诊病例:疑似病例加3).临床诊断:疑似病例加4).(2)慢性血吸虫病1)居住在流行区或曾到过流行区,有疫水接触史.2)无症状,或间有腹痛、腹泻或脓血便.多数伴有以左叶为主的肝脏肿大,少数伴脾肿大.3)粪便检查获血吸虫卵或毛蚴,或直肠活检无治疗史者发现血吸虫卵,有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵.4)无血吸虫病治疗史或治疗3年以上的病人,环卵沉淀试验环沉率≥3%及(或)间接血凝滴度≥1:10°酶标反应阳性,乳胶凝集试验滴度≥1:10°未治疗或治疗后1年以上的病人血清血吸虫循环抗原阳性.疑似病例:具备1)与2).确诊病例:疑似病例加3).临床诊断:疑似病例加4).(3)晚期血吸虫病1)长期或反复的疫水接触史,或有明确的血吸虫病治疗史.2)临床有门静脉高压症状、体征或有侏儒或结肠肉芽肿表现.3)粪便检查找到虫卵或毛蚴,或直肠活检无治疗史者发现血吸虫卵,有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵.4)血清学诊断阳性.同慢性血吸虫病4).疑似病例:具备1)或2).确诊病例:疑似病例加3).临床诊断:疑似病例加4).

诊断
除流行病学史和临床症状外,诊断主要依赖实验室检查.
1.寄生虫学诊断 粪便涂片检查虽然简单易行,但除重感染有腹泻患者外,发现虫卵阳性率不高,粪便中虫卵中计数可采用加藤(kato-katz)集卵透明法,以50 mg粪便中虫卵数<100为轻度,100~400为中度;>400为重度.
国内曾采用新鲜粪便沉淀后进行虫卵毛蚴孵化法,使用尼龙袋集卵后取沉渣孵化可节省人力,时间与器材,并提高检出阳性率,粪便检查的诊断方法有一定的 局限性,轻型患者从粪便中排出虫卵数少,而且间歇性出现,需多次反复检查,晚期血吸虫病由于肠壁纤维化,虫卵不易从肠壁排出,故阳性率很低.
直肠黏膜活组织检查:采取直肠镜检查,自病变处取米粒大小的黏膜置于两玻片之间,在显微镜下检查,发现血吸虫卵阳性率很高,所见虫卵多系黑色卵与空 卵壳,含成熟活动毛蚴的虫卵极少见,近期与远期变性卵不能区别,故不能考核疗效或作为再次治疗依据,活检操作时要防止大出血和穿孔危险,尤其晚期血吸虫病 患者.
2.免疫学诊断 方法很多,包括皮内试验以及检测成虫,童虫,尾蚴与虫卵抗体的血清免疫学试验;如环卵沉淀试验,间接荧光体试验,酶联免疫吸附试验,尾蚴膜试验等,免疫学 检查方法的敏感性与特异性较高,有采血微量与操作较简便的优点,但由于患者血清中抗体在治愈后持续时间很长,不能区别过去感染与现症患者,并有假阴性,假 阳性及与其他吸虫存在交叉反应的缺点,近年来采用单克隆抗体检测患者血中循环抗原的微量法有可能诊断活动性感染,并可作为考核疗效参考,是目前免疫学诊断 发展的动向.
鉴别诊断
急性血吸虫病有误诊为伤寒,阿米巴肝脓肿,粟粒性结核等,血象中嗜酸性粒细胞显著增多有重要的鉴别诊断价值,不可忽视,慢性血吸虫病肝脾肿大型应与无黄疸型病毒性肝炎鉴别,后者食欲减退,乏力,肝区疼痛与肝功能减损均较明显,急性和少数慢性血吸虫病患者可有hbsag假阳性(rpha法),与嗜异性抗体有关,故应同时检查血清中其他乙型肝炎的标志或不使用rpha法,血吸虫病患者有腹泻,便血者粪便孵化阳性,而且毛蚴数较多,易与阿米巴痢疾,慢性菌痢鉴别,晚期血吸虫病与门脉性及坏死后肝硬化的鉴别:前者常有慢性腹泻便血史,门静脉高压引起巨脾与食管下段静脉曲张较多见,肝功能损害较轻,黄疸,蜘蛛痣与肝掌较少见,但仍需依赖多次病原学与免疫学试验检查才能鉴别,应当指出,在流行区血吸虫病合并乙型病毒性肝炎在国内较为常见,此外,在流行区的癫痫患者均应除外脑血吸虫病的可能.

1.病原学治疗 我国曾先后采用过酒石酸锑钾等锑剂,呋喃丙胺、六氯对二甲苯(血防846)与硝硫氰胺等抗血吸虫药物,在不同时期取得一定疗效,但上述药物均有较重的毒副作用,现在废用.目前我国普遍推广吡喹酮治疗.
吡喹酮(praziquantel)为朵环的吡嗪并异喹啉药物,无色、无臭、结晶粉末,味苦,有吸湿性,但理化性质稳定.溶于氯仿与二甲亚砜,微溶于乙醇,不溶于水.动物实验证明它对各种血吸虫均有杀虫作用.血吸虫与药物接触后立刻发生痉挛性麻痹,迅速转移至肝脏.本药对血吸虫皮层产生显著损伤,使表皮细胞肿胀突起,继而出现许多球状或泡状物,溃破、糜烂与剥落,白细胞吸附其上,并侵入虫体,引起死亡.但本药对移行期童虫无杀虫作用.我国目前应用的吡喹酮是左旋吡喹酮与右旋吡喹酮各半组成的混旋体.左旋吡喹酮是其主要杀虫成分,而右旋吡喹酮几乎无效,而且毒性较大.
药代动力学研究证明,吡喹酮口服后,80%药物从肠道迅速吸收.血药浓度于2 h左右达高峰.血清中生物半衰期为1~1.5 h.门静脉血药深度较外周血液高l0倍以上.吡喹酮主要在肝内代谢,与葡萄糖醛酸或硫酸结合,其代谢产物无杀虫作用.肝脏对吡喹酮有很强的首次通过效应,本药在系统循环血液中浓度显著降低,其代谢产物于24h内大部分从肾脏排泄,在体内无积蓄作用.吡喹酮毒性低,治疗剂量对心血管系统、肝、肾、造血器官与神经组织均无损害,并且证明无突变、致畸胎与致癌作用.适用于各期各型血吸虫病患者.
吡喹酮治疗血吸虫病的剂量与疗程:①慢性血吸虫病:住院成年患者总剂量为60 mg/kg体重(体重以60 kg为限),10 mg/(kg·次),3次/d,连续2 天.儿童体重<30kg者,总剂量为70 mg/kg.近年来在现场大规模治疗,轻流行区用40 mg/kg体重,一剂疗法;重流行区用50 mg/kg体重,1 天等分2次口服,也取得满意效果.左旋吡喹酮治疗慢性血吸虫可采用吡喹酮一半的剂量.②急性血吸虫病:成人总剂量为120 mg/kg体重,每日剂量分2次或3次服用,4~6 天疗法.一般病例可采用每次10mg/kg体重,3次/d,连续4 天.③晚期血吸虫病:根据药代动力学研究,晚期血吸虫病患者口服常规吡喹酮剂量后,药物在肝脏内首次通过效应差,而且药物由门静脉侧支循环直接进入体循环,故血浓度较高,药物半衰期明显延长,故以适当减少总剂量或延长疗程为宜,否则有引起严重心律紊乱的可能.
疗效:吡喹酮治疗血吸虫病有良好疗效.急性血吸虫病轻、中、重型患者平均退热时间分别为3.9 天,6.5 天与9.5 天.粪便毛蚴孵化于第18~20 天内阴转.治疗后6~12个月的远期疗效:粪孵阴转率达90%左右.对慢性血吸虫病的疗效更好.根据全国血吸虫研究委员会吡喹酮协作组在无重复感染的轻流行区1276例治疗后3个月与6个月以及8~12个月粪便孵复查,其阴转率分别高达99.4%,98.4%,90.9%.但在湖北与四川重流行区可能由于重复感染,远期疗效较低,为75.3%~88.2%.
药物副作用:轻而短暂,于服药后0.5~1h出现,不需处理,数小时内消失.少数患者出现心脏期前收缩(房性或室性).心电图检查发现5%~10%患者有t波与st段极度变化;偶有qt延长与i度房室传导阻滞,为时短暂,迅速恢复正常.神经肌肉反应以头昏、头痛、乏力较常见.消化道反应轻微,可有轻度腹痛与恶心,偶有食欲减退、呕吐等.应当指出,少数重感染患者发生大量便血.晚期血吸虫病患者如果吡喹酮剂量偏大或过量有引起严重心律紊乱的可能.
总而言之,吡喹酮具有广谱、高效、低毒、副作用轻、口服方便、疗程短的优点,是治疗血吸虫病较理想的药物.
2.对症治疗 急性血吸虫病患者应住院治疗.晚期血吸虫病按肝硬化治疗,采取内外科结合,病原学治疗与对症治疗结合以及中西医结合的原则.巨脾型患者为降低门脉高压,消除脾功能亢进,可作脾切除加大网膜腹膜后固定术.术后长期随访结果:患者生存率与保持劳动力达80%以上.对食管静脉曲张并发上消化道大出血患者可采用硬化剂注射疗法,或静脉断流手术.脾-肾静脉分流手术也可选择性采用.腹水型患者应给予低盐、高蛋白饮食.使用氢氯噻嗪、呋塞米等利尿剂等间歇治疗.对顽固性腹水可试用腹水浓缩回输法治疗.其他并发症如肝性脑病、原发性腹膜炎等治疗与门静脉性肝硬化相同.

日常护理
1、认真查灭易感地带钉螺.疫区在洪水漫滩之前,采取氯硝柳胺喷洒、浸杀、土埋等措施灭螺;二是强化粪便管理.
2、不随地大小便,厕所应建在水淹不到的地方,棚区粪便要集中处理,不要排入江河、湖塘.
3、抓好健康教育和个体防护.提高疫区群众自我保健意识和防护能力,杜绝非必要性接触疫水.对防洪抢险等必须接触疫水的应涂擦皮避敌、邻苯二甲酸二丁脂油膏、15%邻苯二甲酸二丁脂乳剂等防护药品,4小时左右间隔涂药.
4、已接触疫水者和怀疑接触疫水者,应在接触疫水之日起23—26天内服用毗喹酮40毫克/公斤,一次顿服.

专业指导
根据流行区具体情况,因时因地制宜进行防治,采取以灭螺与普治患者,病畜为重点,结合粪便与水源管理及个人防护的综合性措施.
1、控制传染源
在流行区进行普查,对患者与病牛进行大规模同步治疗,应用吡喹酮扩大化疗以控制血吸虫病流行,可使患者数大幅度下降,这是整个防治工作中重要的一环,尤其在湖沼地区与山区经过连续3年后将有显著成效,耕牛血吸虫病可采用硝硫氰胺混悬液1.5~2 mg/kg体重,一次静脉注射有良好疗效.
2、切断传播途径
灭螺前首先应查清螺情,建立螺情图,为提供灭螺规划的依据,在水网地区可采取改变钉螺滋生环境的物理灭螺如土埋法等,在湖沼地区可采用筑坝,围垦,种植的方法,在居民点周围建立防螺带等,化学灭螺可结合物理灭螺进行,采用氯硝柳胺等杀螺药物,并可制成缓释剂,延长其灭螺的效果,但目前大多数灭螺剂虽然对农作物与人畜无害,但对鱼类有毒,应防止其水源污染.
粪便管理:防止人粪与畜粪污染水源,并经过处理使之无害化,如采取粪尿1∶5混合后密封,沉淀发酵,夏季贮存3~5 天,冬季7~10天,可杀死血吸虫卵,此外,在农村采用沼气粪池,应大力推广.
水源管理:保护水源不受污染,提倡用清洁水,或将河水贮存3天后使用,必要时用含氯石灰,每担水(约50kg)加1g,消毒15min后即可使用.
3、加强个人防护,保护易感人群
(1)关键在于宣传教育,引导人们重视自我保护,在流行区尽量避免与疫水接触,例如严禁儿童在河沟中戏水,湖沼地区因收割捕捞,打湖草等必须接触疫水时,应采取个人防护措施,以脂肪酸为基质,加碱皂化后,掺入氯硝柳胺(2%)和松节油制成防护剂,有杀死尾蚴作用,1%氯硝柳胺碱性溶液浸渍衣裤对尾蚴也有预防作用.
(2)预防性服药:青蒿素衍生物蒿甲醚(artemether)和青蒿琥酯(artesunate)能杀灭5~21天的血吸虫童虫,蒿甲醚用法:在接触疫水后15天服用1次蒿甲醚(每次6mg/kg),以后1次/15 天,连服4~10次,青蒿琥酯用法:在接触疫水后7天服用1次青蒿琥酯(每次6 mg/kg),以后1次/周,连服8~15次,可有效地预防血吸虫感染,据1996~1998年间曾在江西,安徽,湖北三省推广应用青蒿琥酯,预防服药近20万人群,其保护率达88.2%~100%,蒿甲醚也曾在上述地区应用2000多人(1994~1996年),其保护率也达60%~100%.