儿童

无传染性

本症起病情况不一,症状表现多样,1443/" class="s-link">lch ,皮肤,单骨或多骨损害,伴或不伴有尿崩症者为局限性;肝,脾,肺,造血系统等脏器损害,或伴有骨,皮肤病变者属广泛性,本例患者累及多系统,多脏器属广泛性1443/" class="s-link">lch.
轻者为孤立的无痛性骨病变,重者为广泛的脏器浸润伴发热和体重减轻.
(1)皮疹皮肤病变常为变诊的首要症状,皮疹呈各种开头婴儿急性患者,皮疹主要分布于躯干和头皮发际,耳后,开始为斑丘疹,很快发生渗出(类似于湿疹可脂溢性皮炎),可伴有出血,而后结痂,脱悄,最后留有色素白斑,白斑长时不易消散,各期皮疹可同时存在或一批消退一批又起,在出疹时常有发热,慢性者皮疹可散见于身体各处,初为淡经色斑丘疹或疣状结节,消退时中央下陷变平,有的呈暗棕色,极似结痂水痘,最后局部皮肤变薄稍凹下,略具光泽或少许脱屑,皮疹既可与其他器管损害同时出现,也可作为唯一的受累表现存在,常见于1岁以内的男婴.
(2)骨病变 骨病变几乎见于所有的1443/" class="s-link">lch患者,单个的骨病变较多发性骨病变为多,主要表现为溶骨性损害,以头颅骨病变最多见,下肢骨,肋骨,骨盆和脊柱次之,颌骨病变亦相当多见,在x线平片上多表现为边缘不规则的骨溶解,颅骨破坏从虫蚀样改变直至巨大缺损或呈穿凿样改变,形状不规则,呈圆形或椭圆形缺损,边缘锯齿状,初发或进展病灶边界模糊,且常见颅压增高,骨缝裂开或交通性脑积水,可伴有头痛,但于恢复期,骨质在于边缘逐渐清晰,出现硬化带,骨质密度不均,骨缺损逐渐变小,最后完全修复不留痕迹,其他扁骨的x线改变:可见肋骨1885/" class="s-link">肿胀,变粗,骨质稀巯或囊状改变,而后骨质吸收,萎缩,变细,椎体破坏可变成扁平椎,但椎间隙不变窄,很少发生角度畸形,椎弓破坏者易发生脊神经压迫,少数有椎旁软组织1885/" class="s-link">肿胀,颌骨病变可表现为牙槽突型和颌骨体形两种.
(3)淋巴结 1443/" class="s-link">lch的淋巴结病变可表现为三种形式,①单纯的淋巴结病变,即称为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿;②为局限性或局灶性1443/" class="s-link">lch的伴随病变,常牵涉到溶骨性损害或皮肤病变;③作为全身弥散性1443/" class="s-link">lch的一部分,常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结,多数患者无发热,少数仅有肿大淋巴结部位疼痛,单纯淋巴结受累,预后多良好.
(4)耳和乳突 1443/" class="s-link">lch的外耳炎症常为耳道软组织或骨组织郎格罕细胞增殖和浸润的结果,有时很难与弥漫性细菌性耳部感染相区别,主要症状有外耳道溢脓,耳后1885/" class="s-link">肿胀和传导性耳聋,ct检查可显示骨与软组织二者病变,乳突病变可包扩乳突炎,慢性耳炎,胆脂瘤形成和听力丧失.
(5)骨髓 正常情况下骨髓内一般没有lc,甚至侵犯多部位的1443/" class="s-link">lch也难看到骨髓内有lc,而lc一旦侵犯骨髓,病人可出现贫血,白细胞减低和血小板减低,但骨髓功能异常的程度与骨髓内lc浸润的数量不成正比,仅凭骨髓内出现lc,不足以做为1443/" class="s-link">lch的诊断依据.
(6)胸腺 胸腺是1443/" class="s-link">lch常常累及的器官之一.
(7)肺 1443/" class="s-link">lch的肺部病变可做为全身病变的一部分,也可能单独存在,即所谓原发性肺1443/" class="s-link">lch,任何年龄都可出现肺部病变,但儿童期多见于婴儿,表现为轻重不等的呼吸困难,缺氧和肺的顺应性变化,重者可出现气胸,皮下气肿,极易发生呼吸衰竭而死亡,肺功能检查常表现限制性损害.
(8)肝脏 全身弥散性1443/" class="s-link">lch常常侵犯肝脏,肝脏受累部位多在肝脏三角区,受累的程度可从轻度的胆洒淤积到肝门严重的组织浸润,出现肝细胞损伤和胆管受累,表现肝功能异常,黄疸,低蛋白血症,腹水和凝血酶原时间延长等,进而可发展为硬化性胆管炎,肝纤维化和肝功能衰竭.
(9)脾脏 弥散性1443/" class="s-link">lch常有脾肘肿大,伴有外周血一系或多系血细胞减少,其原因可能为脾脏的容积扩大,造成血小板和粒细胞的阻滞而并非破坏增多,受阴滞的血细胞与外周血细胞仍可达到动态平衡,故出血症状并非常见.
(10)胃肠道病变常见于全身弥散性1443/" class="s-link">lch,症状多与受侵的部位有关,以小肠和回肠最常受累,表现呕吐,腹泻和吸收不良,长时间可造成小儿生长停滞.
(11)中枢神经系统 1443/" class="s-link">lch有中枢神经系统受累并非少见,最常见的受累部位是丘脑-垂体后叶区,弥散性1443/" class="s-link">lch可有脑实质性病变,大多数患者的神经症状出现在其他部位1443/" class="s-link">lch的若干年后,常见有共济失调,构音障碍,眼球震颤,反射亢进,轮替运动障碍,吞咽困难,视物模糊等,由丘脑和/或垂体娄肉芽肿引起的尿崩症可先于脑症状或与脑症状同时或其后发生,也可为cns唯一的表现.
(12)letterer-siwe病是最严重的一型朗格汉斯细胞组织细胞增生症,约占1%.1例典型病例是年龄不到2岁婴儿,发生鳞屑脂溢性湿疹样皮疹,有时呈现紫癜皮疹,侵犯头皮,耳壳,腹部以及颈与面部的皱褶区域.皮肤损伤可成为微生物入侵的门户,导致脓毒血症.常见耳溢脓,淋巴腺病,肝脾肿大.重症患儿可出现肝功能紊乱伴低蛋白血症和凝血因子合成减少,厌食,急躁,体重减轻.并有明显的呼吸道症状(如咳嗽,呼吸急促,气胸),严重的贫血,有时发生中性粒细胞减少.血小板减少常是死亡的先兆.由于这些表现,年轻患者往往被误诊或漏诊.

朗格汉斯细胞组织细胞增生症的诊断:一、辅助检查1.血象 可一系或全血细胞减少,呈正色素正细胞性贫血,其中多于半数为中等度或更重的贫血,网织红细胞可见轻度升高;66%患者白细胞数>10×10^9/l,少数可降低,66%患者血小板<10x10^9/l.2.骨髓象 有10%~15%lch患者骨髓增生低下和(或)巨核细胞减少.未发现lch细胞的骨髓一般增生正常,少数呈增生活跃,有外周血象异常一般也有骨髓受累.3.x线检查(1)骨骼的x线检查:显示特征性溶骨破坏.扁骨呈圆形或不规则形凿穿样,大小不一,呈地图样边缘锐利;长骨可见圆形或椭圆形囊状物;肋骨肿胀、骨质疏松或呈囊状;椎骨变扁平,但椎间隙不变窄,很少发生角度畸形,少数有椎旁软组织肿胀.(2)胸部x线表现:本病由于组织细胞在胸部浸润的部位,形态和机体反应的不同,呈现多种x线征象,x线演变发展过程按自然病程可分为:①急性肺泡渗出期:吸收快;②间质浸润期:常伴小结节灶(50%);③晚期纤维变期:勒一雪病之肺泡渗出浸润和间质浸润约各占65%和18%.4.病理活检 骨髓、肝、肺、淋巴结、皮肤等处的组织活检证实lch细胞存在是诊断的依据,有条件应做电镜检查显示细胞质中的birbeck颗粒.穿破皮疹或耳溢出脓液涂片找到典型的lch细胞有助于诊断.二、分型:1.本病按传统分为三型①勒-雪病(急性婴儿型),此型常见而严重,主要侵犯内脏和皮肤,临床常见发热、特征性皮疹及肝脾大.发病以小于1岁婴儿为主,约占70%,最小生后10天,由于多脏器功能受损,病死率高;②韩一薛一柯综合征(慢性播散型),又称慢性黄色瘤.典型临床特点为骨质损害、尿崩症、突眼症三联症,多见于2~5岁儿童,男:女为2.3:1,预后较差,③骨嗜酸性肉芽肿,是骨组织内局部性较成熟的组织细胞增生伴大量嗜酸性粒细胞浸润性疾病,可转变为韩-薛一柯病,于2~7岁儿童和青少年多发,男:女为3.3:1,本病预后良好,90%~95%可治愈,单个病灶可有自发缓解.2.国际组织细胞协会(histolocytc society)分型国际组织细胞协会在1983年将lch分为单系统和多系统疾病二大类型以实施国际治疗方案.有些报道将单系统的多部位型与多系统疾病称为弥散型lch,并对此型采取较强的化疗方案.3.分级 1987年lavin和osband提出新的分级方法,将此症从整体上进行分级,直接从三个影响预后的主要因素,即年龄、受累器官的数目及其功能状态进行计分后分级,以利于采取相应的治疗对策.在临床实践中避免传统分型的繁琐和重叠,现巳得到广泛的采用.三、诊断根据临床表现出原因不明的发热、皮疹、贫血、耳溢脓,反复肺部感染,肝、脾、淋巴结肿大,眼球凸出,尿崩,颅骨缺损及头部肿物等考虑或怀疑到本病.诊断还需结合x线和病理检查结果.病理检查是本病诊断最可靠的依据,1987年国际组织细胞协会制订出基于病理诊断该病的可信度诊断标准:1.初诊 皮疹压片、皮肤活体组织检查、淋巴结、肿物穿刺或手术标本等,在光学显微镜下发现组织细胞浸润.2.诊断 初诊的基础上,同时具备下述4项指标的2项或2项以上:①atp酶阳性;②s-100蛋白染色阳性;③α-d甘露糖酶阳性;④花生凝集素结合试验阳性.3.确诊 光镜所见结果加上电镜下发现病变细胞内有birbeck颗粒和(或)cdla(okt6)单抗染色阳性即可确诊.1987年lavin和osband根据影响预后的三大因素,即发病年龄、受累器官数目及有无功能损害将本病进行临床分级,以指导治疗和判断预后.鉴别诊断:此症应与临床较多种疾病及与其他组织增生症鉴别:(1)发热、肝脾大、贫血:应与败血症、伤寒、白血病、恶性实体肿瘤鉴别.(2)肺部病变:应与粟粒性肺结核、特发性含铁血黄素沉着症鉴别,根据胸部x线特征进行比较并结合临床及实验室检查作分析.(3)皮肤病变:常被误为湿疹、脂溢性皮炎、慢性皮炎、皮肤念珠菌感染等,故应作印片检查.(4)突眼:应与绿色瘤、神经母细胞瘤相鉴别.(5)骨病变:此病骨的不规则破坏、软组织肿胀、骨膜反应等表现应与骨髓炎ewing肉瘤、成骨肉瘤、神经母细胞瘤骨转移鉴别.(6)窦性组织细胞增多症伴淋巴结肿大(sinus histocytosis with massive lymphadenopathy,shml):与lch在临床体征及x线表现方面不易鉴别.但shml的组织学特点为组织细胞群的窦性增殖并与其他淋巴样细胞和浆细胞相混合存在,病变细胞cdla抗原阴性,缺乏lrc细胞的特性(包括细胞凹陷,电镜下见胞质的birkeck颗粒).另需与一组统称为嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症 (hemophagocytic lymphohistiocytosis,hch)、Ⅱ类及Ⅲ类组织细胞增生症(包括恶性组织细胞增生症、急性单粒细胞白血病和真性组织细胞淋巴瘤)等疾病鉴别.根据各自的病理特点、细胞形态学及免疫学特征可与lch作鉴别.以上疾病均少见.lch还应与erdheim-chester病(ecd)鉴别.ecd为非朗格汉斯组织细胞增生,主要累及bm,还有器官浸润.临床上肝、脾大,骨痛,呼吸系症状,劳力性气喘.肺功能显示限制性阻塞性弥散障碍,血气分析有低氧和低碳酸血症.并发症有呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭.bm活检有不典型组织细胞,胞质嗜酸性,有的有空泡呈黄色瘤样.ecd细胞来源于单核-巨噬细胞,cd68+、cdla+、s100+,无birbeck颗粒,而lch细胞来自树突状细胞,cd68+、cdla+、s100+,有birbeck颗粒.

诊断
诊断方法是以临床,x线和病理检查结果为主依据,即经普通病理检查发碛病灶内有组织细胞浸润即可确诊,此症确诊的关键在于病理检查发现郎格罕细胞的组织浸润,因此应尽可能作活组织检查.

鉴别诊断
1.脂溢性皮炎:郎格罕细胞增生症的皮损有时表现似脂溢性皮炎,但婴儿期脂溢性皮炎不会有全身症状和肝脾肿大.
2. 黄色瘤:郎格罕细胞增生症有黄色瘤表现时应与其他可能发生黄色瘤损害的疾病鉴别,后者可能有高脂蛋白血症及其他基础疾病表现,一般无明显全身症状及骨损,必要时应做骨髓,组织病理等检查.

低危组年龄＞2岁,造血系统,肝,肺或脾未受侵犯.危险组年龄＜2岁,或伴前述器官受侵犯.由于疾病持续存在,患者常不能按照严格设计的方案,配合治疗,因而可出现多种器官受累症状(表137-2).在0~Ⅱ组的患者,特别是那些单个系统疾病的患者,几乎不需要全身性治疗,同时几无致残率,也不引起死亡.有些Ⅱ组和大多数Ⅲ组(即伴多系统疾病),需作全身性治疗,但一般还是有效的.Ⅳ组年轻并有多系统侵犯的患者,致残率和死亡率高达20%,尽管复发常见,然而几乎所有疗效良好的患者最后都可中止治疗.在成年患者亦可呈现慢性病情起伏的过程.
重型患者应住院并予最大剂量抗生素,保持气道通畅,营养支持(包括高能营养),血制品,皮肤护理,理疗以及必要的医护关怀.严格的卫生措施可有效地减少听道,皮肤和牙龈损害.施行清创术,甚至可切除严重受损的牙龈组织,以限制口腔病变.头皮脂溢性样皮炎可使用含硒质洗发液(每周2次).若洗发液无效,可局部少量使用皮质类固醇药剂,以在短期内控制小的病灶.对尿崩症或有其他的垂体功能减退症状的患者大多需补充激素治疗.
局部治疗(外科和放疗)　在完整评估后,单个骨受侵犯的患者和在某些情况下有多部位受损的患者,可使用局部疗法.患者的病损浅表,在容易接近的及非危险的部位,可施行手术刮除.但术中要避免过大的矫形与整形手术,和损伤功能.局部放疗(使用高电压装置)常给予骨骼畸形,眼球突出所致的视力丧失,病理性骨折,脊柱压缩和脊髓损伤或有严重疼痛,或全身淋巴结肿大的患者.
化疗　低危患儿＞2岁,伴单一系统疾病,或一个部位骨质或多部位骨质损害,常给予局部治疗,不需全身性治疗.然而,治疗无效或血沉持续升高可能表明有严重的全身性疾病存在.低危患者＞2岁伴多系统疾病,但未侵犯血液系统,肝,肺或脾,可给予化疗,常有持续的疗效,然而大多＜2岁,前述器官系统受侵犯,特别有功能紊乱的患儿,尽管给予化疗但仍死亡.
预后极差的患者在诊断时应作hla配型,考虑进行骨髓移植,环孢菌素或实验性免疫抑制或其他免疫调节治疗.
在全身性朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者,对疾病和治疗中可能引起的慢性伤残,如整容的或功能性矫形的及皮肤的病损害和神经毒性,以及情绪波动均应加以监察.

在全身性朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者,对疾病和治疗中可能引起的慢性伤残,如整容的或功能性矫形的及皮肤的病损害和神经毒性,以及情绪波动均应加以监察.