常见症状:发热、紫癜、贫血、乏力、失语、头痛、眩晕、惊厥、谵妄、嗜睡
临床表现
起病往往急骤,典型病例有发热、乏力、虚弱,少数起病较缓慢,有肌肉和关节痛等前驱症状,以后迅速出现其他症状.也有以胸膜炎、雷诺现象、妇女阴道流血为最初主诉.
1.典型的临床表现主要有下列特点
(1)血小板减少引起的出血:以皮肤黏膜为主,表现为淤点、淤斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血,严重者颅内出血,其程度视血小板减少程度而不一.
(2)微血管病性溶血性贫血:不同程度的贫血.约有1/2的病例出现黄疸、20%有肝脾肿大,少数情况下有raynaud现象.
(3)神经精神症状:典型病例的临床表现首先见于神经系统,其严重程度常决定本病的预后.silverstein所报道的168例中151例有神经系统症状(占90%),其特点为症状变化不定,初期为一过性,50%可改善,可以反复发作.患者均有不同程度的意识紊乱,30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹.45%有轻瘫,有时有偏瘫,可于数小时内恢复.神经系统表现的多变性为本病的特点之一.这些表现与脑循环障碍有关.
(4)肾脏损害:大多出现肾损害,但程度较轻,有轻度血尿、蛋白尿、管型尿,50%的患者有轻度氮质潴留,极少数由于肾皮质缺血坏死而出现少尿、尿闭和急性肾功能衰竭.肉眼血尿不常见.重者最终发生急性肾功能衰竭.
(5)发热:90%以上患者有发热,在不同病期均可发热,多属中等程度.其原因不明,可能与下列因素有关:①继发感染,但血培养结果阴性;②下丘脑体温调节功能紊乱;③组织坏死;④溶血产物的释放;⑤抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损,并释放出内源性致热原.
(6)其他:心肌多灶性出血性坏死,心肌有微血栓形成,可并发心力衰竭或猝死,心电图示复极异常或各种心律失常,尸解为急性心肌梗死.亦有报道肺功能不全表现,认为由于肺小血管受累所致.肝脾肿大,有腹痛症状,其原因是由于胰腺小动脉血栓性闭塞,伴胰腺栓塞引起胰腺炎,血清淀粉酶可增高.胃肠道病变是由于胃肠壁血管闭塞所致.少数患者有淋巴结轻度肿大,各种类型的皮疹,恶性高血压,皮肤和皮下组织有广泛性坏死,动脉周围炎,以及无丙种球蛋白血症等.
2.分型
(1)急性型:多见进展迅速,呈爆发性,7~14天出现症状.约有75%的患者在发病后3个月内死亡.常见死亡原因为出血,脑血管意外,或心肺肾功能衰竭.
①慢性型:少见,缓解和恶化相继发生,病程可持续数月或数年.
②反复发作型:由于治疗进展,可反复发作1~5次,存活平均9个月~12年,中位存活期5.1年.
③先天型:有同卵双胎发生ttp.
(2)继发型:妊娠并发ttp,大多数发生于子痫、先兆子痫或先兆子痫之前,也可发生在生产后第1周,发病机制可能与循环免疫复合物增高有关.文献报道一组151例ttp,其中23例同时存在sle.另有报道自身免疫性溶血性贫血最终发生ttp,免疫性全血细胞减少症同时发生ttp,也有itp间隔4个月后发生ttp.肿瘤可引起ttp,如淋巴瘤,可在2~6个月后发生ttp.
诊断
1.诊断标准和依据 张之南主编的<血液病诊断及疗效标准>一书中根据国内外有关文献拟订的诊断标准如下.主要诊断依据:
(1)微血管病性溶血性贫血:
①贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血.
②微血管病性溶血.
a.黄疸,深色尿,尿胆红素阴性.偶有高血红蛋白血症,高血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症.
b.血片中破碎红细胞>2%,偶见有核红细胞.
c.网织红细胞计数升高.
d.骨髓红系高度增生,粒/红比下降.
e.高胆红血素血症,以间接胆红素为主.
f.血浆结合珠蛋白(haptoglobin)、血红素结合蛋白(hemopexin)减少,乳酸脱氢酶升高.
(2)血小板减少与出血倾向:
①血小板计数常明显降低,血片中可见巨大血小板.
②皮肤和(或)其他部位出血.
③骨髓中巨核细胞数正常或增多,可伴成熟障碍.
④血小板寿命缩短.
(3)神经精神异常:可出现头痛,性格改变,精神错乱,神志异常,语言、感觉与运动障碍,抽搐,木僵,阳性病理反射等,且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征.
以上3项同时存在称为三联征.
(4)肾脏损害:表现为实验室检查异常,如蛋白尿,尿中出现红细胞、白细胞与管型,血尿素氮、肌酐升高等,严重者可见肾病综合征或肾功能衰竭.
(5)发热:多为低、中度.
2.辅助诊断根据 组织病理学检查可作为诊断ttp的辅助条件.取材部位包括皮肤、牙龈、骨髓、淋巴结、肌肉、肾、脾、肺等.异常表现为小动脉、毛细血管中有均一性“透明样”血小板血栓,pas染色阳性.此外,尚有血管内皮细胞增生,内皮下“透明样”物质沉积,小动脉周围纤维化.栓塞局部可有坏死,但无炎性细胞浸润或炎性反应.分型有以下几种.
(1)根据病程分型:
①急性:起病快,治愈后至少6个月内不复发.
②慢性:不能彻底治愈,病程长期迁延.
③复发性:治愈后6个月内复发者.在1个月内复发为近期复发,1个月后复发为晚期复发.
慢性与复发性病例约占病例总数7.5%.
(2)根据病因分型:
①特发性:无特殊病因可寻,多数病例属此型.
②继发性:有特定病因可寻,如妊娠、感染、癌症、药物等.
3.诊断评析
(1)典型的ttp具备五联征:但不少学者认为只要具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神异常三联征就可诊断ttp,甚至有学者认为鉴于本病预后凶险,如具备微血管病性溶血性贫血和血小板减少,在排除了dic等血栓性微血管病后,即应考虑本病,并尽快开始治疗.
(2)ttp缺乏特异性实验诊断指标:只能综合临床表现和实验室检查所见,并除外其他血栓性微血管病后,才能做出诊断.在临床表现中,神经精神异常最具诊断意义,但其表现多样,且可为一过性,需仔细了解.在病程中神经精神异常可反复发作,且每次发作的表现不尽相同,需注意.在各种实验方法中,临床医师往往忽略外周血涂片红细胞形态检查.但此方法简便易行,畸形和破碎红细胞数量增多是提示微血管病溶血的有利佐证,具有较高的诊断价值.相比之下,组织病理学检查发现毛细血管中有“透明样”血小板血栓虽然具有较大的诊断意义,但此方法费时,有创伤,而且并不一定能得到阳性结果,临床上难以广泛应用.近年来的研究发现,ttp的发病可能与vwf裂解酶(vwf-cp)的缺乏有关.vwf-cp的作用是降解vwf大分子多聚体,该酶缺乏时血浆中vwf大分子多聚体增多,导致血小板的聚集和黏附,形成微透明血栓.如能测定vwf-cp的活性,则有助于疑难ttp的诊断,并可用于监测疾病的复发.
(3)诊断ttp时:应注意查找各种诱发因素,如感染、药物、免疫功能异常等.随着各类新药的不断问世,药物诱发ttp的报道逐渐增多,而且有些理论上可以用来治疗ttp的药物,如噻氯匹定(ticlopidine),也被证实可诱发ttp,应格外予以警惕.
(4)以往曾认为ttp与溶血尿毒症综合征(hus)是两种不同的疾病,但近年来的研究发现,两者具有相同的病因、病理表现和临床特征,只是临床表现上有所不同,后者发病年龄相对较轻,尿毒症的表现更为突出,而一般不出现发热和神经精神异常.因此,目前多数学者认为应视两者为同一疾病,统称为ttp-hus.近来又有学者发现vwf-cp缺乏在ttp患者中较为多见,而在hus患者中较为少见,故提出两者在发病机制上存在不同,并认为可依此鉴别两者.此观点尚待认可.
(5)国内文献上有时会见到“dic合并ttp”的称法:实为不妥.dic可出现ttp的所有临床表现,已包含了几乎所有ttp的实验室异常,而且两者的许多诱发因素也相同,但两者的病理过程不同,形成的微血栓有质的区别,一般不存在两者并存的问题.
