步态的观察(一)动力学分析1.时间测定法 正常人行路时多先从右踵着地,以后左踵着地,这种动作叫做1步.两足间的距离叫做步幅.右踵着地后,前进,右踵再次着地时,叫做重复步;第一次右踵着地与第二次右踵着地的距离叫做重复步幅;单位时间内的步数(步数分)叫做步行率.步行率受身长和年龄所影响.观察患者步行时应当脱掉外衣,仔细观察各关节的运动情况,且从不同的方向和角度进行观察,如从前方、后方、侧方观察.观察者至少据患者30厘米.如果室内狭窄,观察长距离步行受限制的话,可嘱患者走圆圈或走“8”字.步行时重点观察步幅的长度、步行率、运动是否对称、运动的灵活性、上肢的协调运动(过少或增多)、头肩的位置、躯干的活动情况(躯干前倾或落后,或左右倾斜)、骨盆的活动度(前后、左右)、在踵着地和行走中重心转移时的状态等.足踵着地的时期叫作立脚期,足尖离开地面的时期叫作游脚期(swing phase).观察时,应注意三种情况:①各个时期的比率:哪一侧的肢体疼痛,则保持平衡的能力必低下,不能很好的支持体重,该侧的立脚期就短,键侧立脚期延长;②立脚期的动作:正常人先是足踵着地,以后足跖着地.但在小儿由于中心位置高,平衡不良,故立脚时间与足跖着地时间均短;③游脚期的脚与躯干间的关系:注意足离开地面之后躯干倾斜或移位的方向.例如关节疾患时,躯干先向前移动而后才抬足.在小脑疾患则相反.躯干落后于游脚期.2.角度的变化的观察 正常成人的身体重心位于通过两足间的中点所作的垂直线上.以足底为基线,重心位于身长的55%处、耻骨的前方.如果将步行时重心的移动划一轨迹时,上下与左右方向呈一正弦曲线,上下成垂直移动,立脚后中期最高,足踵着地期最低,呈正弦曲线,振幅约为4.5厘米.左右呈水平方向移动,以立脚中期为界,振幅为3厘米.这种垂直方向与水平方向移动的两个正弦曲线,形成人体重心移动的轨迹.如果肉眼对上述各项观察困难,必要时应行连续摄影进行分析.例如轻微偏离,通过连续摄影分析即可发现:躯干前倾、两肩高度不一.轻瘫侧上肢协调运动不良,患侧下肢展和足下垂.立脚期,患肢有反膝趋向,健足游脚期缩短.(二)肌电图分析选择两下肢某些肌群,如胫骨前肌、腓肠肌、股四头肌、股内收肌群、骶棘肌等进行描记.注意观察三种情况;①安静时肌电图的表现,有无肌纤颤电位;②加速运动时肌电图变化;③减速运动时的肌电圈位变化.正常人髋关节的内收肌群与外展肌群在立脚期开始与终止之后,骨盆肌立即呈静止电位.股四头肌由游脚期转为立脚期的变换期内,游脚的下肢肌电振幅逐渐减小.同时髋关节与朦关节保持稳定状态.胫骨前肌在整个步行周期中肌电位均保持轻度活动状态.腓肠肌在整个立脚期均保持活动状态,尤其在立脚后期更为明显,因此此时要防止足的背屈,足踵支持必须加强,于是肌电图上也就有所显示.当步态异常时,上述肌电图也出现相应的变化,根据分析而作出结论.三、分类及临床特征(一)皮质脊髓前束和脊髓病变1.痉挛性偏瘫步态(脑性偏瘫步态)为单侧病变.病侧上肢通常为屈曲、内收姿势,腰部向键侧倾斜,下肢伸直、外旋,向外前摆动(代偿髋、膝屈肌及踝背屈肌无力导致的拖脚),行走时呈划圈样步态,所以也称“割草步态”.患侧上肢屈曲,伴随摆动消失,大腿与小腿均伸直,足内翻并下垂,步行时膝关节与踝关节不能届曲.患侧下肢与健侧相比,因足下垂而显得延长.由于下肢各关节不能屈曲,因而在行路时足呈划圆弧状,故也叫“划圈步态”.在这种情况下,足尖与足的前外侧与地面接触.如果足下垂且足趾明显跖届时,则步行几乎不可能,这种情况在成人偏瘫者极为罕见,多见于儿童大脑性瘫痪.2.痉挛性截瘫步态 双侧严重痉挛性肌张力增高,病人双下肢强直内收,伴代偿性躯干运动.行走费力,呈剪刀样步态.痉挛性截瘫患者站立时,下肢常呈伸直位,两大腿靠近,两小腿稍稍分开,双足下垂,并且伴有某种程度的内旋.患者站立时常见两足细小的摇晃,这种摇晃可以波及到上肢及躯干.由于两大腿互相贴近,两膝关节也常常紧贴,双足下垂呈内翻挛缩.患者用足尖站立,步行时用足前半和趾底部着地,好像用足尖行路一样.同时躯干前倾,多数患者步行时两臂抬举,靠足尖与足的外侧缘支撑体重,因而此种患者的鞋底前端与外缘磨损显著.患者起步时伸出的下肢各关节屈曲,躯干向伸足的反方向倾斜并稍扭转,如此交替进行.呈特有的摇摆步态或叫"公鸡步态”.当快速进行时下肢不稳明显,而且小腿伸直,大腿呈半届曲状态.3.肌萎缩侧索硬化症的步态 肌萎缩侧索硬化症是一种运动神经元疾病.是由大脑皮质运动区到延髓运动神经核和脊髓前角细胞的上运动神经元的疾病造成的,同时前角运动细胞即下运动神经元也受侵犯.这是一种连行性神经变性性疾病,目前原因不明.肌萎缩侧索硬化症多数病例有步态异常,主要表为三种类型步态:(1)痉挛性步态:最常见,多数双侧性,左右可有差别,一侧性者扳罕见.如果表现为一侧性,则与脑血管病后遗症的痉挛步态相似.如为两侧性,这两下肢伸直.步行时膝关节屈曲困难.由于股内收肌群张力增高,下肢内收位呈“剪刀步态”.两膝关节靠近,两足下垂并内翻.足前半步着地,单独举步困难,多扶拐而行.(2)鸡步:下肢多为假性多神经炎型.多由于足背屈无力引起,足下垂.由于胫骨前肌肌力低下,不能用足踵站立(或叫公鸡步态).(3)跛行:多为一侧损害时出现,常伴有同侧上肢力弱.4.弛缓性截瘫步态 卧位时两足轻度下垂,站立时基底增宽,有细微摇晃,与痉挛性截瘫所不同的地方是膝关节屈曲(反张膝).步行时足下垂不能抬高,足尖稍离地甚至行路时足尖碰地.弛缓性截瘫见于多发性神经炎、神经根炎、马尾病变或脊髓病变等.5.脊髓性间歇性跛行症的步态脊髓性间歇性跛行症是一过性的脊髓血液循环障碍,可由于脊髓血管病变,椎管内病变压迫引起脊髓血液循环障碍,或大动脉病变而继发,也可见于亚急性坏死性脊髓炎等等.①步行障碍:步行至一定距离时就感到一侧或两下肢无力(一般l一5分钟左右),休息后可以恢复.这与其他神经系统疾病、肌病时所呈现的疲劳性不同,可以很快恢复为其特征,再度步行又复现.多数情况下连续步行时距离越来越短.这种步行障碍是由肌无力,而并非由疼痛引起.②主观感觉障碍:脊髓性间歇性跛行不伴有疼痛,但大多数下肢有沉重感、麻木感等主观感觉障碍.③客观的神经系统症征:跛行的间歇期可以出现神经症候为其一特征.而血栓闭塞性脉管炎引起的间歇性跛行.则无客观的神经征候,这是重要的鉴别点:6.腓总神经麻痹的步态 腓总神经麻痹时,由于受其支配的腓骨长、短肌、胫骨前肌、伸趾长肌、伸趾短肌等小腿前外侧肌群麻痹,出现特殊步态:足下垂,外旋与内旋很困难.步行时足尖不易离开地面.腓总神经局限性损害见于外伤、铅中毒、急性灰白质炎或坐骨神经部分麻痹,此时胫骨前肌收缩不全,呈马蹄内翻足.7.臀中肌麻痹(duehenne氏征或trendelenhurg氏征)步态 见于急性脊髓前灰白质炎后遗症.脑卒中时也有时见到臀中肌肌力低下.此肌麻痹时,站立、步行均困难.腹部症状伴有脊髓症状(smon),也可伴有臀中肌麻痹.臀中肌损害时步态特殊,一侧臀中肌损害时,不能用患足站立,骨盆向对侧倾斜,行路时躯干向患侧弯曲,左右摇摆,将此种步态叫trenddenburg氏征或trendelenburg氏跛行.病因多见于先天性髋关节脱臼引起臀中肌、臀小肌萎缩、骨盆下移.也可见于多发性肌炎产生的腰带肌无力.在进行性及营养不良、进行性脊髓性肌萎缩时也可见到.8.脊髓痨型共济失调步态 脊髓痨患者也不能保持垂直站立,身体摇晃.前进时呈冲动状,躯干前倾,为了预防摔倒,先迈一步后稍停再迈另一步以保持平衡.登台阶困难常是早期症候之一.下台阶也同样不平衡,有时甚至走平地也不稳,足抬得比平常高.抬足后又突然抛出.足踵强打地面(踵步).患者站立,两足踵靠近,睁眼时,躯体轻微摇晃;闭眼时,摇晃更明显(rombexg氏征阳性).脊髓痨除了有共济失调外,尚有膝腱反射和跟腱反射消失及深层感觉障碍.除了脊髓痨以外,周围神经疾患引起的所谓假性脊髓痨、贫血引起的联合硬化症、糖尿病引起后跟后索病变都可以出现这种步态.(二)失用步态双侧额叶病变所致,常见于脑积水或进行性痴呆.病人无肢体无力或共济失调,但不能自己站立或正常行走,表现为步态不稳、不确定和小步伐,脚好像黏到地上,伴明显迟疑(冻结)现象和倾倒.(三)小步态(marchea petit pas)见于额叶(皮质或白质)病变.表现小步、拖拽,起步或转弯缓慢,步态不稳.易误诊为帕金森病步态,但小步态为基底宽,上肢有摆动动作,伴认知障碍、额叶释放症状、假性球麻痹、锥体束征和括约肌功能障碍等.可资鉴别.但需注意额颞痴呆患者也可合并帕金森病.(四)锥体外系病变parkinson氏症候群步态亦称慌张步态.行走时躯干弯曲向前,髋、膝和踝部弯曲,起步慢、止步难和转身困难,小步态撩地而行,呈前冲状,易跌倒.上肢协同摆动消失.parkinson氏症候群有三主征:震颤、肌张力增高和运动减少.由于这些主要症状给身体各部分活动能力带来一定的影响,所以表现出特有的姿势与步态.站立时上身前屈,肩、肘、腰椎和膝关节弯曲.由坐位而站立时困难.步行开始时呈踌躇状态,第一步起步困难.不能立即迈出.迈步后躯干摇晃不稳.最初步行极为缓慢,但逐渐速度越来越快,呈迫重心状态,平衡不稳,当直立时由后面轻推患者则有前冲现象,如从前方向后方推则向后方退缩,向侧方推呈侧方突进.症状明显者步履小,前足足踵与后足足尖相衔接.呈小碎步前进,转换方向困难和停步困难.多数病例躯干与四肢屈曲,但也有少数人呈伸直状态,即所谓charcm氏伸直型.其特点是髋关节前倾,背伸直,膝关节、头颈与整个躯干都伸直.肌张力障碍的特征是肢体或躯干姿势异常,可影响运动或导致扭曲、奇异步态.(五)小脑性共济失调步态两侧小脑半球病变,站立时基底增宽,双下肢分开,上肢常向水平方向或前后摇晃.有时不能站稳,上身的摇晃可波及到头部,尤其运动时摇兑更明显.当体位转换时,不稳更为明显,患者为了保持平衡则上肢外展以免倾倒.行路时由于头及躯干摇晃明显.故不能走直线.常常向侧方倾斜,以向左右侧倾斜明显,此种步态叫做“蹒鲫步态”或“醉汉样步态”.小脑蚓部病变导致躯干性共济失调,步态不规则、笨拙、不稳定和宽基底,转弯困难,不能走直线.见于小脑中线肿瘤和脊髓小脑性共济失调等.(六)小舞蹈病的步态多见于新纹状体的病变,有时有扭转痉挛、手足徐动.步行时肢体有大幅度的、不规则的不自主的运动.下肢突然外甩,上肢扭曲,行路不稳呈跳跃式或舞蹈样.合并手足徐动时,则伴有手的指划样运动.面部有不自主运动(扮鬼脸),安静时也出现,谓之舞蹈步态.遗传性小脑性共济失调症、橄榄桥小脑萎缩、晚发性小脑皮质萎缩症等都是两侧性小脑性共济失调的代表,都呈现此种步态.如果一侧小脑病变时,站立姿势和步态侧与两侧性者有所不同.一侧小脑病变,站立时头和躯干向病灶侧倾斜,脊柱侧弯.病灶侧肩头高耸.下半身的姿势特殊:髋关节呈“稍息”姿势.患者体重重心放在健侧,病灶侧下肢呈外展位.从侧方推患者则向侧方倾斜(从健侧向患侧推容易出现此现象).检查者用手把持患者骨盆部,嘱患者躯干向两侧弯曲,当向健侧弯曲时,病灶侧足离开地面,健侧下肢伸直;如果向患侧弯曲时,健侧足离开地面.但健侧下肢屈曲状,而且躯干明显向病灶倾斜,步行时向病灶侧倾斜更明显.(七)醉酒步态见于酒精或巴比妥类中毒.步态蹒跚、摇晃和前后倾斜,似欲失去平衡而跌倒,不能通过视觉纠正.与小脑性共济失调步态区别是,醉酒者可在窄基底面上行走短距离并保持平衡,而小脑性共济失调始终为阔基底步态.(八)感觉性共济失调步态见于fliedreich共济失调、脊髓亚急性联合变性、多发性硬化、脊髓痨和感觉神经病等.患者闭眼站立不能,摇晃易跌倒,睁眼时视觉可部分代偿(romberg征);行走时下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重.(九)跨越步态见于腓总神经麻痹、腓骨肌萎缩症和进行性脊肌萎缩症,由于胫骨前肌、腓肠无力导致垂足,行走时患肢抬高,如跨门槛样.例如charcot—marie一tooth氏病的步态,小腿的前外侧部肌群完全麻痹,呈进行性.由于小腿的外侧部肌群麻痹,当下肢前伸时足尖下垂,足尖不易离地、膝关节屈曲明显.迈步时下肢过度抬高,即呈典型的“跨越步态”,步幅小,身体向侧方摇晃.(十)肌病步态见于进行性及营养不良症等.由于躯干和骨盆带肌无力导致脊柱前凸,行走时臀部左右摇摆,状如鸭步.由于下肢及骨盆肌的肌萎缩,站立时腹部前庭,步行时骨盆左右摇摆(鸭步).小腿肌明显萎缩,足下垂,行路时足前半着地.进行性肌营养不良患者,由卧位而起立时,动作有特殊性,呈登攀性起立.即由仰卧位变成俯卧位时,先是两手、两膝、两足顺序移动,以后两手扶膝逐渐上移,最后才能站立(gowers氏症).(十一)前庭迷路病变的步态
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